11家壽險總座 今會商決策

防疫保單近來爭議及近期說法

居家照護申請住院日額理賠如何認定，引發壽險業精算與理賠兩大部門不同調。據瞭解，部分壽險公司精算部門要求迴歸保單契約精神，要中重症達住院程度的居家才能理賠，因此嚴格要求要有問診紀錄，且開立藥方必須是清冠一號、輝瑞的Paxlovid、莫沙東的Molnupiravir（莫納皮拉韋）纔可理賠；但理賠部門認爲只要有開藥，即便是感冒藥都應理賠，兩派互不相讓，最終決定17日交由11家有防疫保單的壽險公司總經理一起開會討論。

金管會對此表示，住院日額理賠實務準則不用報金管會，由各公司自行公告採用方式，並自行對保戶負責。

11家公司即國泰、富邦、南山、新光、中國、臺灣、三商美邦、遠雄、保誠、元大、康健人壽，其餘公司總經理亦可參加，但不參與決議。

金管會在4月19日宣佈，已協調產險、壽險公會就防疫保單承保住院日額的部分，居家照護得比照住院日額理賠；壽險業者即反應「茲事體大」，若居家照護者都可申請住院日額保險金，理賠金額將上看千億元，保險局隨即強調「僅限防疫保單」 ，一般健康險仍是以實際入住醫院，才能申請理賠。

5月10日金管會再次強調，無症狀或輕症居家照護得申請住院日額，是依疫情指揮中心分類說法，並不是真的無症狀或輕症，還是要以有醫療行爲、用藥，且原本應住進醫院，只是考量醫療量能，轉爲在家照護者，才能申請住院日額，交由各保險公司去檢視理賠的標準。

壽險公會本月13日即討論居家照護理賠標準，引起商品精算部門及理賠部門兩派激戰，理賠部門認爲只要有居隔證明、醫生看診及用藥，就算醫生是開感冒藥緩減症狀，都可申請住院日額保險金。

但此種說法立即引發精算部門強烈反彈，認爲超出保單精算基礎，若只有感冒症狀並不需要住院，要求用藥必須是限制清冠一號、Paxlovid、及Molnupiravir三種，才能申請理賠，若以後疫情指揮中心有新認定新冠肺炎專用藥，亦可加入理賠範圍，但目前僅限領有這三種藥物的保戶才能申請。但理賠部門認爲，這樣會引起爭議。

由於雙方無法取得共識，只好決定17日交由11家公司總經理投票表決，並負決策責任。