AHA 2023｜房顫領域多項重要研究結果亮相，房顫診療再添新證！
當地時間11月11日-13日，2023年美國心臟協會科學年會（2023 AHA）在美國費城盛大召開。在“LBS.05：Late-Breaking Science：Shocking Decisions in AFib Care”專場中，多項房顫領域的重要研究結果公佈，爲房顫相關疾病提供了更多治療選擇！醫脈通整理了相關研究要點，以饗讀者！
新型抗凝藥物XI因子抑制劑Abelacimab可顯著降低房顫患者的出血風險：AZALEA-TIMI 71研究
研究亮點
➤在一項納入了1200多例心律失常所致卒中中高風險患者的研究中，比較了Abelacimab與另一種標準抗凝藥物（利伐沙班）的出血風險。
➤Abelacimab治療的患者出血風險減少了60%以上，證明了其對具有卒中風險的房顫患者的安全性。
➤由於Abelacimab治療後患者出血風險大幅降低，本試驗於2023年9月初提前終止。
研究背景
抗凝治療預防心源性卒中是房顫治療的基石。4項直接口服抗凝劑（DOACs）和華法林的III期試驗的薈萃分析顯示，與華法林相比，DOACs在減少缺血性卒中風險上同樣有效，且可降低約50%的顱內出血風險。但DOACs在減少較輕出血類型方面優勢不明顯，並可能增加胃腸道出血風險（25%）。因此有待探索更加安全的抗凝藥物。
XI因子抑制劑是目前有潛力的新型抗凝藥物，可能在抗凝同時保留止血的能力。Abelacimab是一種新型、高選擇性、全人源單克隆抗體，對XI因子及其活性形式XIa因子具有雙重抑制作用。
研究方法
研究納入了1287例缺血性卒中中高風險的房顫患者（中位年齡74歲，44%爲女性，中位CHA2DS2-VASc評分5分），並按照1：1：1的比例隨機分組接受Abelacimab 150mg、Abelacimab 90mg和利伐沙班治療。
主要終點爲大出血或臨牀相關非大出血（CRNMB）組成的複合終點。研究計劃持續至166例患者發生主要終點事件。
研究結果
3個月時，Abelacimab 150mg組和Abelacimab 90mg組的XI因子抑制率均超過95%（圖1）。
圖1 XI因子抑制率
Abelacimab 150mg組和Abelacimab 90mg組與主要終點事件風險顯著和高度顯著降低相關，分別降低67%和77%（圖2）
圖2 主要終點
與利伐沙班組相比，Abelacimab 150mg組和Abelacimab 90mg組大出血風險分別降低了74%和81%。胃道出血是利伐沙班組的主要大出血類型，Abelacimab組幾乎無胃腸道出血風險。各治療組顱內出血均不常見，且發生率相似。Abelacimab組CRNMB風險降低了61%~75%。（圖3）
圖3 出血終點
2023年9月14日（中位隨訪約21個月後），因與利伐沙班組相比，Abelacimab組出血風險大幅降低，數據監測委員會建議提前終止研究。
研究結論
➤AZALEA-TIMI 71研究是迄今爲止將XI因子抑制劑與DOAC進行頭對頭比較的規模最大、時間最長的研究，證實了Abelacimab可有效抑制XI因子。
➤與利伐沙班相比，Abelacimab可顯著降低患者出血風險。
心房高頻事件發作持續時間與口服抗凝藥物的有效性和安全性間無相互作用：NOAH-AFNET 6研究的亞組分析
研究亮點與侷限性
➤該研究首次在心房高頻事件（AHRE）≥24h的患者中隨機比較口服抗凝藥物與安慰劑的療效和安全性。
➤缺血性事件的數量較少，不能排除抗凝治療對卒中預防的影響。
➤研究人羣主要爲白種人。
研究背景
➤AHRE類似於房顫短暫發作，在植入裝置的患者中檢出率爲1/5。與AHRE相關的卒中風險低於與心電圖記錄的房顫相關的卒中風險。
➤NOAH-AFNET 6研究結果顯示，在有卒中危險因素的AHRE患者中，與不使用抗凝藥物相比，使用口服抗凝艾多沙班未顯著降低卒中、體循環栓塞和心血管死亡的複合終點風險，且增加了大出血風險。
➤觀察性研究提示，長程AHRE（AHRE≥24小時）患者卒中風險更高。但目前尚缺乏評估長程AHRE患者抗凝治療療效和安全性的數據。
研究方法
該研究爲NOAH-AFNET 6研究的預定義亞組分析，旨在有卒中危險因素的AHRE患者中，評估AHRE≥24h vs. AHRE＜24h患者，艾多沙班和無抗凝治療的有效性和安全性。
主要終點爲卒中、體循環栓塞和心血管死亡組成的複合終點。安全性終點是由大出血和死亡組成的複合終點。關鍵次要終點爲上述終點的組分和心電圖診斷的房顫。
研究結果
改良意向性分析（MITT）共納入2389例患者，其中AHRE≥24h組259例（艾多沙班132例，安慰劑127例），AHRE＜24h組2130例（艾多沙班1062例，安慰劑1068例）。組間基線特徵無顯著差異（表1）
表1 基線特徵
中位隨訪1.8年，AHRE≥24h的抗凝治療和安慰劑治療的患者主要終點事件發生率分別爲4.3%/患者-年和6.9%/患者-年。AHRE持續時間與抗凝治療療效（圖4）或安全性（圖5）無交互作用。
圖4 主要終點
圖5 安全性終點
心電圖診斷結果顯示，與AHRE＜24h的患者相比，AHRE≥24h的患者心電圖診斷房顫（每6個月1次心電圖檢查）的檢出率顯著更高（17.0%/患者-年 vs. 8.2%/患者-年，HR 2.20，P＜0.001）（圖6）。
圖6 心電圖診斷的房顫
研究結論
➤在有卒中危險因素的AHRE患者中，AHRE持續時間與口服抗凝治療的有效性和安全性間無相互作用。
➤需要進一步研究以識別具有高卒中風險的長程AHRE患者。
ARTESIA試驗：阿哌沙班可降低亞臨牀房顫患者的卒中和體循環栓塞風險
研究亮點
➤與服用阿司匹林的患者相比，服用抗凝血藥物阿哌沙班的患者卒中或體循環栓塞風險降低37%。
➤雖然抗凝藥物增加了患者出血風險，但多數出血事件不會導致嚴重或永久性的後果。
➤對於短暫的、無症狀的亞臨牀房顫患者，抗凝藥物阿哌沙班治療的獲益可能大於風險。
研究設計
ARTESIA是一項前瞻性、多中心、雙盲、隨機對照試驗，納入由植入式起搏器、除顫器或心電監護儀檢測到且存在其他卒中風險因素的亞臨牀房顫（SVAF）患者（房顫持續時間爲6分鐘至24小時），並按照1：1的比例隨機分配患者接受阿哌沙班（劑量爲5mg，每日兩次；如符合減量標準[如年齡＞80歲或體重＜132磅]，劑量調整爲2.5mg，每日兩次）或阿司匹林治療（劑量爲80~100mg，每日一次）。平均隨訪時間爲3.5年。
主要療效終點爲卒中或體循環栓塞。主要安全性終點爲血栓和止血國際協會（ISTH）定義的大出血。
研究結果
研究共納入4012例患者，阿哌沙班組2015例，阿司匹林組1997例。患者平均隨訪時間爲4.0±1.7年，平均（±SD）年齡爲76.8±7.6歲，36.1%爲女性，平均CHA2DS2-VASc評分爲3.9±1.1。最長SCAF發作的中位持續時間爲1.47（0.2、4.95）小時。
與阿司匹林組相比，阿哌沙班組卒中或體循環栓塞發生風險降低了37%（HR 0.63，95%CI：0.45-0.88，P=0.007）（表2）。
表2 主要終點
在積極服用研究藥物的患者中，與阿司匹林組相比，阿哌沙班組的大出血風險增加了74%（1.69% vs. 0.96%）。
較阿司匹林組，阿哌沙班組神經系統症狀或嚴重低血壓（18.5% vs. 26%）或就診時致死性大出血（1.1% vs. 4%）的發生率數值上較低。兩組需要手術等挽救性干預的出血小於10%（阿哌沙班組爲9.8%，阿司匹林組爲8%）。
阿司匹林組和阿哌沙班組間，最嚴重的出血無顯著差異，如致命出血、需要手術的出血或需要輸血的出血。
研究結論
➤阿哌沙班可降低SCAF患者卒中或體循環栓塞的風險。
➤雖然阿哌沙班增加了大出血風險，但未增加致死性或顱內出血風險。
➤對於有其他卒中危險因素的SCAF患者，建議考慮抗凝治療。
信源：AHA 官網
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