北國之境的瘋狂悲劇：從虐待到擁抱，瑞典精神病院治療史
精神疾病照護的相關議題，一直是瑞典社會的關懷重點。但從過去到現在，瑞典的精神病院治療有過什麼樣的轉變呢？圖爲美國經典電影《飛越杜鵑窩》，該電影瑞典格外受到歡迎，自1976年於瑞典上映以來，直到1987年才結束，也在當時創下驚人紀錄。 圖／電影《飛越杜鵑窩》
在瑞典南方城市韋克舍，清幽的楚門湖畔（Trummensjön）坐落着一間被本地人暱稱爲「SSS」的聖席弗利斯精神科醫院（Sankt Sigfrids sjukhus）。但就像瑞典那些犯罪小說一樣，在SSS平靜寧和的表面之下，卻有着許多不堪回首的黑暗過往。
瑞典因良好的社會福利與環境，時常被認爲是「人間天堂」，但這樣令人稱羨的社會，也發生過數次與精神疾病相關的重大隨機殺傷人案件。
在當代瑞典社會，精神疾病的照護體系相對開放，絕大多數的精神病患甚至都跟你我一樣，住在家裡，只在有需要的時候纔會尋求醫療機構幫助。這樣人性化的照護方式雖然大大改善了過去大型機構的照護漏洞，但也並非完美無缺。
究竟，瑞典的精神疾病照護體系，是如何發展的呢？SSS又有着怎麼樣的故事？
瑞典的精神疾病照護體系，是如何發展的呢？ 圖／瑞典精神病史博物館
▌治療還是凌虐？
瑞典與歐陸的精神疾病照護髮展脈絡大致相似。19世紀以前，人們對於精神疾病的瞭解不多，多從宗教角度解釋，認爲精神異常行爲是病人意志不堅定、受惡靈干擾，並用驅魔、禱告的方式「幫助」這些人。例如排毒、潔淨身體，甚至是在病人脖子後方的皮膚，割出一條寬約1公分、類似西裝褲的褲環，然後用一撮頭髮，像皮帶般地穿過皮膚與肌肉之間的空隙，作爲「治療」。
基督宗教則在中世紀後，開始系統性地介入精神病患的照顧。教會在瑞典各地陸續設立所謂的「聖靈院」（Helgeandshus），專門收容、照顧精神病人，甚至是痲瘋病人、窮人、殘疾人等無人照顧的社會邊緣人。在此之前，照顧精神病患的責任多落在家族親人身上。
SSS的前身，便是在14世紀時由教會創立的聖靈院。如今在SSS精神醫學史博物館中，還可見到許多當時用來「治療」病人的工具。比如較爲人知的約束衣，以及各種樣式的「牢籠」。每當病人發作時，都會被關進籠子，直到他們恢復平靜。有的籠子甚至在病人頭上安裝了滴水裝置，只因爲當時科學家的研究認爲，每分鐘17滴水的滴水速率，最能有效幫助病人冷靜下來。
19世紀以前，人們對於精神疾病的瞭解不多，多從宗教角度解釋，認爲精神異常行爲是病人意志不堅定、受惡靈干擾，並用驅魔、禱告的方式「幫助」這些人。 圖／維基共享
如同許多聖靈院，SSS也在1530年代改名爲「醫院」，但實質的照護方式並沒有因爲更名有所改變。直到19世紀，人們認知到所謂的「瘋人」並非無藥可醫，他們的瘋狂源於精神疾病，這個觀念的轉變才逐漸改變了精神病患的照護與治療方式，稱謂也從「瘋人」改爲「病人」。
19世紀中期，瑞典的精神病患照料逐漸走向「機構化」。政府從教會手中接下看照精神病患的工作，精神病治療也成了醫學生的必修科目之一。然而，人們對於精神病的瞭解依舊有限，雖然照護者從神職人員、驅魔者變成醫護人員，但部分古老的治療原則仍一直被沿用到20世紀初，直到該世紀末瑞典學界才逐漸將精神疾病治療去宗教化。
瑞典的第一間精神病院康洛斯貝醫院（Konradsberg）即在這個時期建立，但機構化下的精神病院，動輒容納上千名病人，照護人員嚴重不足，許多工作人員對精神疾病的知識有限，也缺乏相關的技能。
部分SSS的醫護人員在回憶錄中提到，他們對於狀況較差，例如暴躁、具攻擊性的病人其實是懼怕的。爲了方便管理，將病人集體監禁、上腳鐐，「不聽話」的病人被電擊、被體罰、被強衝冷水、泡冰澡等手段，都是當時大型機構裡常見的管理方式。
SSS的醫護人員在回憶錄中提到，他們對於狀況較差，例如暴躁、具攻擊性的病人其實是懼怕的。爲了方便管理，將病人集體監禁、上腳鐐，「不聽話」的病人被電擊、被體罰、被強衝冷水、泡冰澡等手段，都是當時大型機構裡常見的管理方式。圖爲SSS精神醫學史博物館展示。 圖／作者攝影
▌精神病患作爲科學白老鼠
當精神醫學走向科學化，醫療手段也從消極的限制行動轉變爲積極的「新型」治療法。比如電擊、胰島素休克療法等，但當中最駭人聽聞的，則是極具爭議的腦白質切斷術（lobotomy）。
這項手術於1940年代中期首次在瑞典施行，根據瑞典《醫學週刊》（Läkartidningen）的調查，從1944年到1964年間，全瑞典進行了至少4,500次腦白質切斷術，接受手術的多爲思覺失調症患者，其中63%的患者爲女性，也有爲數不少的未成年人，這段期間內的手術致命率是7.4%。手術的施行方式相當不人道，有時病患甚至是在未麻醉或被電擊的情形下強制進行。而術後儘管部分病人變得「冷靜」了，但卻帶來不少嚴重的後遺症，因此也早已被醫學界揚棄。
除了腦白質切除術的黑歷史，由於許多精神病患並非自願接受治療，大多數人是被家人遺棄，或在病院機構化後被政府半強制帶走，爾後就與家人失去連絡。這些無人聞問的病人自然成了醫學實驗的最佳白老鼠。在《阿克瑟爾是白癡》（Axel var idiot）一書中，記載了20世紀時，患者阿克瑟爾的親身經驗。
在院方的「糖果與牙齒健康」實驗中，阿克瑟爾與他的同伴們被允許無限制吃糖。一開始阿克瑟爾好開心，能吃多少糖都吞下肚，有患者甚至因爲不曉得吃糖前要把糖果紙拿掉，吞下了大量的包裝紙，腹痛遭院方進行手術後才發現。而阿克瑟爾就這樣日以繼夜地吃糖，從一開始的興高采烈地，到後來出現偏頭痛症狀。整整三年的時間，當他的牙齒全蛀光、身體健康也出現問題後，醫生才終於確定糖對牙齒有不良的影響。
當精神醫學走向科學化，醫療手段也從消極的限制行動轉變爲積極的「新型」治療法。示意圖。 圖／電影《飛越杜鵑窩》
從1944年到1964年間，全瑞典進行了至少4,500次腦白質切斷術，接受手術的多爲思覺失調症患者；除了腦白質切除術（圖左）的黑歷史，《阿克瑟爾是白癡》（Axel var idiot，圖右）一書中，也記載了20世紀時，精神疾病患者阿克瑟爾的被當科學實驗白老鼠的經驗。 圖／維基共享、《阿克瑟爾是白癡》
▌從與世隔離到進入社區
在機構化之前，像SSS這樣的醫院，人員在院區內進行農牧生產、自給自足，病人也分擔部分生產工作；機構化之後，大型精神病院依舊與世隔絕。除了一般的工作人員必須從事生產之外，病人也過着類似「工人」的生活。
在SSS裡，病人學習如何做木工、裁縫、烹飪等手工藝，過着規律的「上下班」生活，偶爾放風休息，所生產的成品供應着醫院經費來源。儘管某種程度上，這與1940年代傳進瑞典的「職能治療」本意相似，原應是要讓病人透過從事職能活動、或有目的性的活動，達到治療或穩定病況的療法，但當時的常態卻是着重生產大於治療。
SSS自成一格，與外界完全隔絕，整個院區也被高聳的圍牆隔離於韋克舍市之外，所有人員不得自由出入，所有的服務都能在院區內完成，舉凡洗衣工、鞋匠、鎖匠、裁縫（大部分爲一般人員，病人並沒有從事所有工作），加上院區內本來就有的農場，可說是一個城中城，在全盛時期院區內甚至有鐵路，連接各建築物。然而這樣的大型機構的問題也漸漸浮現。
在機構化之前，像SSS這樣的醫院，人員在院區內進行農牧生產、自給自足，病人也分擔部分生產工作；機構化之後，大型精神病院依舊與世隔絕。除了一般的工作人員必須從事生產之外，病人也過着類似「工人」的生活。圖爲SSS，今日的SSS仍爲精神疾病醫院，不過規模以及治療方式，都與過去大不相同了。 圖／SSS
圖爲SSS病人，在1950-1990年間職能治療的作品。 圖／作者攝影
1900年，瑞典政府進行了第一次的全國精神病患數量調查，當時瑞典約500萬的人口中，有1萬7,300名的精神病人，但全國12間精神病院卻只有5,000個病牀。
除了前面提到的科學實驗問題以外，大型院所通常有超收病人的情形，衛生條件與管理也相當差。例如在1940到1945年間，位於南部城市隆德的維沛宏醫院（Vipeholm），甚至發生200多名病人 （相當於全院約4分之1的病人），因爲營養不良而喪命；SSS在1950年代後期，也曾因爲超收病人、收容品質低落而受到嚴厲批評。
因爲如此，60年代開始出現了許多討論與改革大型機構的照護方式，精神病人的權益逐漸受到關注，重視病人自主性與意願的治療法也開始被採用——1967年，瑞典不再用「瘋人院」（sinnesjukshus）作爲精神院所的名稱，照顧精神病患的責任也「去中心化」，從中央政府落到省級政府手中，大型機構逐漸轉型爲中小型機構，集中管理的照護方式也開始改變，80年代瑞典政府甚至開始關閉許多大型機構。
到了1995年，照護工作開始進一步下放至市政府層級，由市政府負責一般精神病人的社區安置並提供醫療服務，省政府則負責病症較特殊的病患照護，希望藉此能讓照護更加在地化、就近照顧到病人需求。這個改革施行之後，大型精神病院也真正走入歷史。
1995年開始，照護工作開始進一步下放至市政府層級，由市政府負責一般精神病人的社區安置並提供醫療服務，省政府則負責病症較特殊的病患照護，希望藉此能讓照護更加在地化、就近照顧到病人需求。這個改革施行之後，大型精神病院也真正走入歷史。圖爲瑞典一間被拆除的精神病院。 圖／Mentalvårdsmuseet
目前，瑞典已經沒有所謂的大型精神院所，病人也擁有更多自主權——除了極少數經專業判斷、需要住院照護的病人，以及因爲犯罪而需要監禁治療的病人，絕大多數的精神病患都跟你我一樣，住在家裡，只在病人有需要的時候才尋求幫助。全國剩6,000個病牀分佈在各省，只供緊急狀況或特殊病症的病人使用。
在少數的狀況下，若家人或社工發現病人有傷害自己或他人的立即危險時，可以報警，將病人強制就醫。雖然瑞典沒有特別立法規定精神病患的就醫或其他權利，但對於各級政府應該提供的協助與分工仍有明確規定，以確保照護工作得以落實。
這樣的改革似乎解決了大型機構與世隔絕的弊病，但也帶來了一些問題。例如：當市政府接下社區安置的責任時，他們不一定能立即找到足夠且適當的安置點，造成病人可能無家可歸；省政府與市政府之間對於「病症嚴重性」的認知有出入，造成部分病人卡在體制裡，成了被遺忘的一羣人；有些病人不適應獨居的新生活，離開大型機構後反而無所適從，病情無法獲得改善。這些在新制度中適應不良的人們，很多成了流落街頭的無家者，有不少專家學者認爲，這很有可能是1995年後，瑞典遊民增加的主因。
目前瑞典已經沒有所謂的大型精神院所。而在新制度中適應不良的人們，很多成了流落街頭的無家者，有不少專家學者認爲，這很有可能是1995年後，瑞典遊民增加的主因。 圖／維基共享
▌人間天堂裡的瘋狂舉動
在瑞典文中，因爲精神疾病而起的隨機傷人、殺人事件稱作「瘋狂的（傷害）行爲」（vansinnesdåd）。而2003年，或許是瑞典近代史上最令人不安的一年，這一年連續發生了多起因精神疾病引起的隨機殺人案。
2003年5月19日，一名認爲自己被山怪追殺的男子，在斯德哥爾摩近郊的捷運站外，手持鐵棍傷害路人，造成一名71歲的老翁死亡及多人受傷。這名男子事前曾多次因精神疾病就醫，事發前一晚警方也才協助他就醫，只是當時在他要求下，警方並沒有將他送到精神醫院急診，而是戒斷所，並在工作人員判定沒有大礙下就讓他離開，不料最終因爲幻覺殺人、釀成悲劇。
事隔不到一週，一名男子駕車衝進斯德哥爾摩老城區，造成2人死亡、16人輕重傷。這名懷疑自己受到國際刑警遙控的男子，在此之前已經有4年的精神疾病就醫歷史；8月，一名曾因嚴重精神疾病而住院的男子，因爲認爲2名住在附近的老婦是惡魔，用武士刀殺害了2人；9月，時任的瑞典外交部長林德（Anna Lindh）在購物中心遭到不明男子刺傷喪命，加害人同樣也有精神疾病病史。
2003年，瑞典連續發生了多起因精神疾病引起的隨機殺人案。該年9月，時任的瑞典外交部長林德（Anna Lindh）在購物中心，遭到一名患有精神疾病病史的不明男子刺傷喪命。 圖／法新社
▌哪裡出了問題？
這些曾經就醫、尋求幫助的精神病人爲什麼最後走上殺人、傷人的路？精神疾病在犯案動機中又扮演多少角色？醫療體系究竟出了什麼問題？開放式、自主式的治療行不通嗎？在這些案件發生之後，瑞典政府沒有走回頭路，重啓大型機構、把精神病人重新關進去，沒有爲了「安定民心」，在大街小巷抓精神有狀況的人將其強制就醫，也沒有修法剝奪病人的自主就醫權。
被刺遇害的前外交部長林德，她的丈夫赫曼森（Bo Hermansson）在事發半年後接受專訪時指出，只要是有精神疾病的罪犯都不應該關進一般監獄服刑，而應該被送往精神矯正機構（rättspsykiatrisk vård）接受治療。他也認爲，一般人對於精神病患的瞭解太少，「當我們在打造這個國家時，把這些人遺忘了」，這就是爲什麼瑞典沒有好好接住這些人。
瑞典的精神病照護體制當然還有需要改進之處。例如：大多數的社區診所（vårdcentral）沒有心理醫師在第一線把關，瞭解求診病人是否需要心理相關的協助；兒少的心理治療部門需求增加，但卻嚴重缺乏人力；毫無病識感的病人，長期不自主就醫接受治療，病情恐怕會持續惡化；精神病牀嚴重缺乏等。
然而，政府相關部門與醫療機構認爲，嚴刑峻法解決不了這個問題。瑞典政府目前的作法，是透過市政府提供住處、基本照護，省政府提供醫療服務的分工，再加上中央政府在就業輔導、社會保險等方面的輔助，在生活各方面協助病人過得更好。
林德的丈夫赫曼森（Bo Hermansson）表示，有精神疾病的罪犯不該關進一般監獄服刑，而應該被送往精神矯正機構接受治療。他也認爲，一般人對於精神病患的瞭解太少，「當我們在打造這個國家時，把這些人遺忘了」，這就是爲什麼瑞典沒有好好接住這些人。圖爲示意圖。 圖／路透社
除了政府的努力之外，傳媒也揹負重大責任，確保在此類事件發生後，大衆得到正確又不煽動恐懼的資訊。瑞典媒體從18世紀起就享有出版言論自由，爲了繼續享有免於國家力量干涉的自治權，瑞典媒體培養出了相當高度的自律。在報導此類新聞時格外小心謹慎，避免在事發後第一時間，採訪被害人或加害人身邊的關係人。若有違反自律的情事，則可能被通報媒體自治組織「瑞典媒體裁決會」 （PON）處理。
事件平靜後，媒體也常製作各種相關的專題新聞，邀請專家討論心理疾病，甚至有名人現身說法，分享自己患病或成癮的各種心路歷程，讓民衆瞭解，精神疾病跟我們的距離一點都不遠，每個人的心理狀況都有可能在人生的不同階段產生質變而需要外界協助。
如今瑞典的醫療雖然進步了許多，但精神疾病的狀況卻與50年前相去不遠。目前瑞典全國統計約有20%的人口有精神不健康的狀況，這之中約一半的人可以自主生活，但另一半卻病況嚴重需要醫療。
所幸瑞典社會對於精神疾病與病人的態度越趨開放，更多人願意公開分享自己面對各種精神疾病的經驗，社會上也出現了更多討論與協助資源，除了一般醫療管道以外，許多非營利組織也開始針對精神病人展開服務，希望能把這些在打造國家時被遺忘的一羣，重新接回社羣裡，一起好好生活。
目前瑞典全國統計約有20%的人口有精神不健康的狀況。所幸瑞典社會對於精神疾病與病人的態度越趨開放，許多NGO也開始針對精神病人展開服務，希望能把這些「在打造國家時被遺忘的一羣」，重新接回社羣裡，一起好好生活。示意圖。 圖／法新社