當“心衰”來臨

7月2日，鄭州市中醫院心血管病五科副主任、副主任醫師嶽慧娟做客《醫生說》節目，和您一起聊聊“心力衰竭”那些事。

心力衰竭是各種心臟結構或功能性疾病導致心室充盈和（或）射血功能受損，心排血量不能滿足機體組織代謝需要，以肺循環和（或）體循環淤血，器官、組織血液灌注不足爲臨牀表現的一組綜合徵，主要表現爲呼吸困難、體力活動受限和體液瀦留。

0

1

基本病因

冠狀動脈疾病導致缺血性心肌損害如心肌梗死、慢性心肌缺血;炎症和免疫性心肌損害如心肌炎、擴張型心肌病;遺傳性心肌病如家族性擴張型心肌病、肥厚型心肌病、右室心肌病、心肌緻密化不全、線粒體肌病等。內分泌代謝性疾病（如糖尿病、甲狀腺疾病）、系統性浸潤性疾病（如心肌 澱粉樣變性）、結締組織病、心臟毒性藥物等併發的心肌損害。高血壓、先天性心臟病。慢性貧血，甲狀腺功能亢進，縮窄性心包炎等。

0

2

誘因

1.感染呼吸道感染是最常見、最重要的誘因。

2.心律失常心房顫動是器質性心臟病最常見的心律失常之一，也是誘發心力衰竭最重要的因素。其他各種類型的快速型心律失常以及嚴重緩慢型心律失常均可誘發心力衰竭。

3.血容量增加如鈉鹽攝入過多，靜脈液體輸入過多、過快等。

4.過度體力消耗或情緒激動如妊娠後期及分娩過程、暴怒等。

5.治療不當如不恰當地停用利尿藥物或降血壓藥等。

6.原有心臟病變加重或併發其他疾病如冠心病發生心肌梗死，風溼性心瓣膜病出現風溼活動，合併甲狀腺功能亢進或貧血等。

0

3

急性左心力衰竭

急性左心衰竭急性發作或加重的心肌收縮力明顯降低、心臟負荷加重，造成急性心排血量驟降、肺循環壓力突然升高、周圍循環阻力增加，出現急性肺淤血、肺水腫並可伴組織器官灌注不足和心源性休克的臨牀綜合徵。其臨牀表現爲：突發嚴重呼吸困難，呼吸頻率常達30～50次/分，強迫坐位、面色灰白、發紺、大汗、煩躁，同時頻繁咳嗽，咳粉紅色泡沫狀痰。極重者可因腦缺氧而致神志模糊。發病伊始可有一過性血壓升高，病情如未緩解，血壓可持續下降直至休克。心源性休克主要表現:持續性低血壓，伴組織低灌注狀態，如皮膚溼冷、蒼白和發紺，尿量顯著減少，意識障礙等。

0

4

慢性心力衰竭

慢性心力衰竭（chronicheartfailure,CHF)是心血管疾病的終末期表現和最主要的死因，是21世紀心血管領域的兩大挑戰之一。據我國2003年的抽樣調查，成人心衰患病率爲0.9%;發達國家心衰患病率爲1%〜2%,每年發病率爲0.5%隨着年齡的增長，心衰患病率迅速增加，70歲以上人羣患病率更上升至10%以上。心力衰竭病人4年死亡率達50%,嚴重心衰病人1年死亡率高達50%,而年齡校正的心衰死亡率亦呈上升趨勢。儘管心力衰竭治療有了很大進展，心衰病人死亡數仍在不斷增加。冠心病、高血壓已成爲慢性心力衰竭的最主要病因，據2005年對我國17個地區的CHF病因調查，冠心病居首位，其次爲髙血壓。

05

臨牀表現

(一）左心衰竭

(1)不同程度的呼吸困難：①勞力性呼吸困難:是左心衰竭最早出現的症狀。②端坐呼吸：高枕臥位、半臥位甚至端坐時方可好轉。③夜間陣發性呼吸困難：病人入睡後突然因憋氣而驚醒，被迫取坐位，多於端坐休息後緩解。④急性肺水腫：是左心衰呼吸困難最嚴重的形式，重者可有哮鳴音，稱爲“心源性哮喘”。

(2) 咳嗽、咳痰、咯血:開始常於夜間發生，坐位或立位時咳嗽可減輕，白色漿液性泡沫狀痰爲其特點，偶可見痰中帶血絲。急性左心衰發作時可出現粉紅色泡沫樣痰。

(3) 乏力、疲倦、運動耐量減低、頭暈、心慌等器官、組織灌注不足及代償性心率加快所致的症狀。

(4)少尿及腎功能損害症狀：嚴重的左心衰竭血液再分配時，腎血流量首先減少，可出現少尿。長期慢性的腎血流量減少可出現血尿素氮、肌酐升高並可有腎功能不全的相應症狀。

(二）右心衰竭

(1)消化道症狀：胃腸道及肝淤血引起腹脹、食慾缺乏、噁心、嘔吐等是右心衰最常見的症狀。

(2)勞力性呼吸困難；

(3)水腫：體靜脈壓力升高使軟組織出現水腫，表現爲始於身體低垂部位的對稱性凹陷性水腫。也可表現爲胸腔積液，以雙側多見，常以右側爲甚，單側者以右側多見。

(三）全心衰竭

【分期與分級】

(一）心力衰竭分期

A期：前心衰階段，病人存在心衰高危因素，但目前尚無心臟結構或功能異常, 也無心衰的症狀和（或)體徵。包括髙血壓、冠心病、糖尿病和肥胖、代謝綜合徵等最終可累及心臟的疾病以及應用心臟毒性藥物史、酗酒史、風溼熱史或心肌病家族史等。

B期：前臨牀心衰階段，病人無心衰的症狀和（或）體徵，但已出現心臟結構改變，如左心室肥厚、無症狀瓣膜性心臟病、既往心肌梗死史等。

C期：臨牀心衰階段，病人已有心臟結構改變，既往或目前有心衰的症狀和（或）體徵。

D期：難治性終末期心衰階段，病人雖經嚴格優化內科治療，但休息時仍有症狀，常伴心源性惡病質，須反覆長期住院。

心衰分期全面評價了病情進展階段，提出對不同階段進行相應的治療。通過治療只能延緩而不可能逆轉病情進展。

(二）心力衰竭分級

6分鐘步行試驗簡單易行、安全方便，通過評定慢性心衰病人的運動耐力評價心衰嚴重程度和療效。要求病人在平直走廊裡儘快行走，測定6分鐘步行距離，<150m、150〜450m和>450m分別爲重度、中度和輕度心衰。

06

診斷與鑑別診斷

(一）診斷

心力衰竭須綜合病史、症狀、體徵及輔助檢查作出診斷。

(二）鑑別診斷

心力衰竭主要應與以下疾病相鑑別：

1.支氣管哮喘嚴重左心衰竭病人常出現“心源性哮喘”，應與支氣管哮喘相鑑別。前者多見於器質性心臟病病人，發作時必須坐起，重症者肺部有幹、溼性囉音，甚至咳粉紅色泡沫痰;後者多見於青少年有過敏史，發作時雙肺可聞及典型哮鳴音,咳出白色黏痰後呼吸困難常可緩解。測定血漿BNP水平對鑑別心源性和支氣管性哮喘有較大的參考價值。

2.心包積液、縮窄性心包炎由於腔靜脈迴流受阻同樣可以引起頸靜脈怒張、肝大、下肢水腫等表現，應根據病史、心臟及周圍血管體徵進行鑑別，超聲心動圖、CMR可確診。

3.肝硬化腹腔積液伴下肢水腫應與慢性右心衰竭鑑別，除基礎心臟病體徵有助於鑑別外，非心源性肝硬化不會出現頸靜脈怒張等上腔靜脈迴流受阻的體徵。

07

治療

心衰的治療目標爲防止和延緩心力衰竭的發生發展；緩解臨牀症狀，提高生活質量；改善長期預後，降低病死率與住院率。

(一）一般治療

1.生活方式管理

(1)病人教育：心衰病人及家屬應得到準確的有關疾病知識和管理的指導,內容包括健康的生活方式、平穩的情緒、適當的誘因規避、規範的藥物服用、合理的隨訪計劃等。

(2)體重管理：日常體重監測能簡便直觀地反映病人體液瀦留情況及利尿劑療效，幫助指導調整治療方案。體重改變往往出現在臨牀體液瀦留症狀和體徵之前。

(3)飲食管理：

1.控制鹽的攝入：每日鹽攝入量應嚴格控制咋I2-5克以內。避免食用高鹽食物，如鹹菜、醃肉、鹹魚等。

2.限制液體攝入：要根據病情和醫生建議，控制每日的飲水量和其他液體攝入量，防止液體瀦留加重心衰。

3.控制能量攝入：根據患者的體重、活動水平和病情，計算每日所需的能量，保持適當的體重。

4.增加優質蛋白攝入：選擇瘦肉（如雞肉、魚肉）、蛋類、豆類等富含優質蛋白的食物，但要注意適量，以免增加心臟負擔。

5.控制脂肪攝入：減少飽和脂肪酸和反式脂肪酸的攝入，如動物內臟、油炸食品等。可適量攝入不飽和脂肪酸，如橄欖油、魚油等。

6.多吃蔬菜水果：保證每日攝入足夠的維生素、礦物質和膳食纖維。

7.避免刺激性食物：如辛辣食物、咖啡、濃茶等，以免引起心律失常。

8.少食多餐：避免暴飲暴食，可將每日三餐分爲5-6餐，減輕胃腸負擔和心臟負荷。

9.注意飲食衛生：防止食物中毒和腸道感染，避免加重心衰。

10.心衰病人一般氣虛血瘀痰溼，可以適當服用黃芪，西洋參，紅參，枸杞，山藥等。總之，心衰患者的飲食控制需要綜合考慮多種因素，患者應在醫生或營養師的指導下制定個性化的飲食方案，並嚴格遵守。

(4)運動：休息與活動急性期或病情不穩定者應限制體力活動，臥牀休息，以降低心臟負荷，有利於心功能的恢復。但長期臥牀易發生深靜脈血栓形成甚至肺栓塞，同時也可能出現消化功能減低、肌肉萎縮、墜積性肺炎、壓瘡等，適宜的活動能提高骨骼肌功能,改善活動耐量。因此，應鼓勵病情穩定的心衰病人主動運動，根據病情輕重不同，在不誘發症狀的前提下從牀邊小坐開始逐步增加有氧運動。

2.病因治療

(1)病因治療：對所有可能導致心臟功能受損的常見疾病如髙血壓、冠心病、糖尿病、代謝綜合徵等，在尚未造成心臟器質性改變前即應早期進行有效治療.

(2)消除誘因：常見的誘因爲感染，特別是呼吸道感染，應積極選用適當的抗感染治療。快心室率心房顫動應儘快控制心室率，如有可能應及時復律。應注意排査及糾正潛在的甲狀腺功能異常、貧血等。

(二）藥物治療

1.利尿劑；

2.血管緊張素受體腦啡肽抑制劑或血管緊張素轉化酶抑制劑或血管緊張素II受體拮抗劑：小劑量起始,如能耐受則逐漸加量，開始用藥後1〜2周內監測腎功能與血鉀，後定期複查，長期維持終身用藥。

3.醛固酮受體詰抗劑：螺內酯、依普利酮、阿利吉侖；

4.β受體拮抗劑；

5.鈉-葡萄糖公轉運蛋白2抑制（SGLT2i）；

6.正性肌力藥；

7.伊伐佈雷定；

8.擴血管藥物：

心衰治療的四架馬車：2+3+4+5

用藥原則：儘早；安全；小劑量聯合優先，逐漸遞增劑量；分步啓動；治療個體化。

(三）非藥物治療

1.心臟再同步化治療；

2.植入型心律轉復除顫器；

3.左室輔助裝置；

4.心臟移植是治療頑固性心力衰竭的最終治療方法；

5.其他。

（四）中醫治療：

1.益氣活血法貫穿始終。心之氣血陰陽虧虛爲心衰之本，血淤、痰濁、水飲等標實證多得之於本虛。血淤和氣虛均會影響水液運行而致水停留飲，導致疾病進展。因此，氣虛血淤往往貫穿疾病始終，防治本病應以益氣活血法爲主，隨證變通。

2.扶正養陰需要重視。心衰多發於中老年人，《素問·陰陽應象大論》雲 “年四十而陰氣自半也”，陰虛是該年齡段患者的常態；心生血，心氣虧虛，無以奉心化赤，則新血難生，臟腑失榮；加之治療過程每以利水大劑，加劇傷陰耗液。陰血爲物質基礎，“善補陽者，必於陰中求陽，則陽得陰助而生化無窮”，可見兼顧陰津是心陽得復的前提。

3.遣方用藥可病證結合。不同疾病導致的心衰有其不同的演變規律和用藥特點。

4.早期識別心衰，既病防變。早期準確識別，積極控制，才能既病防變，阻遏進展。

預防調護：心衰每因外感、情志或過勞等因素誘發或加重，故應調攝精神，避免情緒過激，保持心情平和；冬春季節交替，氣候驟變時，預防感冒；同時需勞逸適度，避免過度勞累。平素清淡飲食，少食多餐，不過食鹹味及胥粱之品，戒菸限酒，並可適度運動，如選擇散步、太極拳、五禽戲等方式，以提高身體素質。做到勤監護、慢調理、長維持，促進病情長期穩定。

文字：程鷹

編輯：李洋

統籌：馬松林、李昌虎