多年貧血“無解”？罪魁禍首竟藏在她的“迴腸”裡！

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千萬別漏診誤診！

撰文 | 孫菱

鉤蟲寄生於人體小腸，引起鉤蟲病，在腸道線蟲中的危害性最大，不但可損傷腸黏膜造成消化道功能紊亂，還可使人體長期慢性失血，重度感染者可導致嚴重貧血。

近年來，由於我國人羣平均鉤蟲感染率下降，以及實驗室蟲卵檢出率不高等原因[1]，臨牀醫生有時會忽略掉一些常見的寄生蟲病。

本文回顧分析我院一例鉤蟲病致中度貧血的臨牀資料，從臨牀醫生、實驗室檢查以及內鏡檢查各方面尋找其漏診原因，加深各位同仁對鉤蟲病的認識，以提高鉤蟲病的診治水平。

案例經過

患者女，68歲，因“反覆心累頭昏3年，加重1月”入院。主要表現：患者於入院3年前無明顯誘因出現心累氣促、頭昏、全身乏力等臨牀症狀，自訴解可疑黑便數次，無嘔血及咖啡色樣液體，無黃疸，厭油，腹痛、腹瀉，反酸、噯氣，無皮膚粘膜、淤斑淤點，無牙齦出血、鼻出血，病後曾反覆於當地醫院治療，當地診斷爲消化道出血、重度貧血，但一直未明確貧血原因。患者及家屬欲進一步尋找貧血原因遂來我院，門診以“上消化道出血”收入院治療。

查體

T 36.7℃、P 77次/分、R 18次/分、BP 145/82mmHg，神志清楚、精神欠佳，結膜及口脣蒼白，餘無特殊。

入院檢查

大便常規：隱血 陽性、蟲卵 陰性；血常規+CRP：白細胞6.95×109/L、紅細胞2.44×1012/L、血紅蛋白濃度61g/L、嗜酸細胞絕對值0、血小板156×109/L、C-反應蛋白9.21mg/L。貧血三項：血清鐵蛋白9.8ng/ml；直接抗人球蛋白試驗 陰性；甲狀腺功能：遊離T3 2.78pmol/L；自身抗體譜：PM-Scl＋，輸血前檢查、尿常規、凝血、腎功、電解質無明顯異常。

全腹增強CT示：1. 肝臟比例失調，肝硬化可能，左肝內膽管擴張，第V肝段囊腫；2. 門脈增粗：右腎小囊腫；腹主動脈及雙側髂總動脈管壁鈣化斑；3. 掃及心影大。

初步診斷

貧血待診。予以右旋糖酐鐵片補充造血原料，輸注紅細胞懸液2U糾正貧血。

後進一步完善胃腸鏡檢查，胃鏡提示：“慢性非菱縮性胃炎（竇、體），胃體糜爛竈？”。胃體後壁病理檢查：黏膜中度慢性炎。腸鏡提示：“直腸息肉，直腸炎，迴腸末端－回盲部寄生蟲症。”腸鏡活檢鉗取出蟲體，在光學顯微鏡下鑑定，確認爲鉤蟲。遂修正診斷爲：1. 鉤蟲病、2. 缺鐵性貧血（中度）。

電子結腸鏡示：進鏡迴腸末端約10cm，見迴腸末端及回盲部數條寄生蟲

明確診斷後予以阿苯達唑片驅蟲治療，囑患者400mg每晚頓服，連服3天，對症治療同前。複查血常規：白細胞3.8×109/L、紅細胞2.77×1012/L、血紅蛋白濃度75g/L、血小板131×109/L，病情好轉，患者要求出院。囑其出院後繼續口服右旋糖酐鐵，院外每年定期驅蟲，複查血常規、大便常規及胃腸鏡。

案例分析

由於寄生蟲感染引起的貧血較爲隱匿，臨牀表現無特異性，加之近幾年我國人羣的平均鉤蟲感染率下降，使一些常見的寄生蟲病被漏診、誤診。

另外，從醫務工作者自身來尋找誤診及漏診的原因，主要有以下幾點：臨牀醫生在詢問病史過程中忽略了患者赤腳下田勞作史；對於寄生蟲病認識不足、重視程度不高；對於消化道出血的患者一般會首先考慮到消化道潰瘍、食管胃底靜脈曲張以及腫瘤等，臨牀思維不夠嚴謹，易忽略鉤蟲致消化道出血的可能。

糞便寄生蟲檢測是一種簡單、廉價而有效的確診試驗，但由於大便常規費時費力且每天標本量巨大，檢驗人員沒有過多的時間停留在每一份標本上，鏡檢一般採用最省時的直接塗片法，然而輕度感染時，用直接塗片法檢查易被漏診[2]。另外，還有一些檢驗人員對寄生蟲形態認識不足，缺乏在鏡下獨立識別寄生蟲的實踐經驗，造成漏診。不合格標本也可造成此情況，如標本量過少、標本污染等。

隨着內鏡技術的發展，鉤蟲病的內鏡檢出率逐年增加，胃腸鏡檢查成爲診斷鉤蟲病最直接、有效的方法，但仍然受到多方面的影響，如患者的腸道準備情況、內鏡檢查者對本病的認識和內鏡下的操作經驗等。

總結

綜上，對於不明原因的IDA，特別是血常規提示嗜酸性粒細胞增高（正常範圍也不能忽視，如本例鉤蟲感染患者嗜酸性粒細胞並不高），處於鉤蟲感染流行區，有赤手赤腳下田勞作史，接觸土壤後數分鐘至一小時後足趾、手指間皮膚、足背部及其他暴露的皮膚處出現充血斑點或丘疹，有燒灼感、奇癢難忍時，應高度警惕鉤蟲感染可能性，反覆多次留取糞便送檢，對於高度懷疑者可在檢測申請上標註讓檢驗人員重點查蟲卵或電話與檢驗科溝通。

檢驗人員需在鏡下仔細尋找蟲卵，寄生蟲卵檢查應塗厚片，低倍鏡檢儘量覆蓋全片，且避免重複，高倍鏡檢最低每片觀察10個視野，最好採用飽和鹽水浮聚法檢查，以提高檢出率[3]。

現胃腸鏡技術已逐步成熟，成爲診斷腸道鉤蟲感染的新手段，胃腸鏡檢查直接、可靠，在鉤蟲致消化道出血的診斷上有較高價值。對於蟲卵陰性的患者，胃腸鏡檢查是發現鉤蟲感染的最後一道防線，內鏡檢查者應展開皺襞耐心仔細觀察，必要時可行膠囊內鏡檢查以進一步提高診斷率。

參考文獻：

[1] Jalihal U，Avinash B，Satyaprakash BS.Hookworm infestation in South India⁃⁃are we moving away fcicroscope?［J］.Indian J Gastroenterol，2013，32（1）：62⁃63.

[2] Glinz D，Silue KD，Knopp S，et al.Comparing diagnostic accura⁃cy of Kato⁃Katz，Koga agar plate，ether⁃concentration，and FLO⁃TAC for Schistosoma mansoni and soil⁃transmitted helminthes［J］. PLoS Negl Trop Dis，2010，4（7）：e754.

[3] 丁華君． 鉤蟲病 22 例誤診分析［J］． 中國社區醫師: 醫學專業，2012，14( 1) : 300.

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本文來源丨檢驗醫學網

責任編輯丨舒豪

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