【分享】快收藏！常見護理常規
一、患者入院護理
一、入院護理
1．病區接患者入院通知後，及時準備牀單位及用物，做好入院準備。
2．熱情迎接新患者，帶患者到準備好的病牀。
3．辦理入院手續，通知主管醫師接診新患者。（入院手續包括接收住院證，填寫病歷並置於對應的病歷夾中，準確填寫一覽表卡片、牀頭卡及相關登記，並安放有關卡片）。
4．向患者或家屬詳細介紹醫院住院須知，包括主管醫師、主管護士，病區環境、餐飲服務、作息時間、探視制度、陪護制度、牀單位及相關設備的使用方法等；並用“入院須知”書面指導，請患者或家屬詳細閱讀後簽名並存入病歷，“入院須知”具體內容交病人或家屬保存。
5. 向患者或家屬詳細介紹住院患者安全協議書內容，包括防滑到、防跌傷、防意外、防燙傷、防亂服藥、防墜牀及請假規定，並請患者或家屬簽名存入病歷。
6．進行入院護理評估，包括患者生理、心理及社會狀況的評估，測量患者體溫、脈搏、呼吸、血壓、體重等並填入體溫單相應欄；按要求書寫入院患者護理評估單、護理記錄等。
7．墜牀、跌倒、壓瘡高危患者做好評估並加強宣教指導，在病人牀頭置相應的提示牌並採取必要的防範措施，加強巡視。
8．檢查患者皮膚、口腔、指甲、鬍鬚等，做清潔、修剪處理。
9．根據醫囑給予病人相應的治療、護理，協助完成各種檢查及檢驗。
10．通知營養科爲患者準備膳食。
二、護理質量評價標準。
1．熱情接待患者，幫助患者儘快熟悉環境。
2．觀察和評估患者病情和護理需求。
3．滿足患者安全、舒適的需求。
4．物品準備符合患者需要。
5．急、危、重患者得到及時救治。
6．患者/家屬知曉護士告知的事項，對護理服務滿意。
二、患者出院護理
一、出院護理
1．護士接出院醫囑後預先通知患者或家屬，協助患者做好出院準備。
2．撤銷各種卡片，停止一切醫囑，並在體溫單相應時間欄內寫明出院，整理病歷後交給主管醫師。
3．查看出院發票，將出院小結交給患者或家屬，根據患者康復程度進行健康指導，包括出院後注意事項、休息、飲食、服藥注意事項、功能鍛鍊及複查時間等。
4．徵求患者及家屬對醫療、護理等各項工作意見，以便不斷提高醫療護理質量。
5．清點病區物品，協助患者整理用物，並護送其出病區。
6．徹底清理牀單位，實施終末消毒。處理完畢，鋪好備用牀。
二、護理質量評價標準
1．患者／家屬知曉護士告知的事項，掌握必要的康復知識。
2．對護理服務滿意。
3．牀單位清潔、消毒符合要求。
三、昏迷護理
一、一般護理
1.昏迷患者應安置在搶救室，備齊搶救藥品及物品。
2.患者取平臥位，頭偏向一側。
3.給予鼻飼流質，保持營養及液體平衡。
4.保持呼吸道的通暢，及時吸除呼吸道分泌物，如有窒息者可行氣管切開，並嚴
格執行氣管切開護理常規。
5.注意安全。煩躁不安或譫妄時應加護欄，四肢予以約束，以防墜牀；枕頭立於
牀頭，以防頭部撞傷；痙攣抽搐者可用開口器、壓舌板以防止舌咬傷；有活動假
牙應取下，以防誤入氣管；舌後墜者及時用拉舌鉗牽出；修剪指甲，防止抓傷。
6.注意皮膚護理，每2小時翻身拍背1次，局部給予按摩，防止壓瘡及墜積性肺
炎的發生。
7.對眼瞼閉合不全者塗以抗生素眼膏，並用凡士林紗布蓋眼，防止角膜炎。
8.保持口腔清潔，口腔護理每日2次，以口腔炎。張口呼吸者用溼紗布覆蓋口
脣，保持溼潤清潔。
9.保持大小便通暢，尿儲留或尿失禁者保留導尿，定時更換尿袋，每日2次會陰
擦洗；3天以上無大便者給予通便措施；大便失禁者，溫水擦洗肛周，並外塗消
炎軟膏。
10.肢體癱瘓者，將肢體置於功能位，病情許可給予被動運動，防止肢體萎縮和
足下垂。
11.詳細記錄“危重患者護理記錄單”，並嚴格牀頭交接班。
二、病情觀察及症狀護理
1.定時測量體溫、脈搏、呼吸、血壓。高熱者給予物理降溫，呼吸困難者給予氧
氣吸入。
2.注意患者神志變化、瞳孔大小、對光反射、皮膚色澤、四肢溫度、呼吸氣味及
有無腦膜刺激症狀、肢體癱瘓等。
3.注意嘔吐物、排泄物及引流物性質、顏色及量，並記錄。
4.注意觀察有無抽搐，給予對症處理。
三、護理質量評價標準
1．患者臥位舒適，牀單位清潔、乾燥、平整。
2.呼吸道通暢，吸氧有效。
3.基礎護理落實，無護理併發症。
4.正確鼻飼，能量滿足機體需要。
四、休克護理
一、急救護理
1.絕對臥牀休息，避免不必要的搬動，應取平臥位或頭和腳擡高30，注意保暖。
2.儘快消除休克原因，如止血、包紮固定、鎮靜、鎮痛（有呼吸困難者禁用嗎啡）、抗過敏、抗感染。
3.吸氧2-4升/分，保持通暢，必要時可用面罩吸氧。呼吸衰竭時，可給呼吸興奮劑。
4.保持呼吸道通暢，及時吸痰，必要時霧化吸入，如出現喉頭梗阻時，行氣管切開。
5.保證靜脈輸液通暢。按病情掌握藥量、滴數，保證準確及時給藥。
6.早期在擴容療法同時可酌情應用血管收縮劑提升血壓，一般維持在80-100/60-70mmHg,不可過高，當血容量補足時，也可用血管擴張劑。
7.備齊各種搶救器械及藥品。
8.休克時，患者常表現瀕死感，出現焦慮、恐懼和依賴心理，故搶救患者時注意態度溫和，忙而不亂，沉着冷靜，處理快速果斷，技術熟練，同時勸告陪同人員不要驚慌以減輕患者緊張恐懼情緒。失代償休克患者神志淡漠，但有意識存在，在護理時給予精神上和機體上的關心與體貼，使患者產生安全感，幫助其樹立戰勝疾病的信心。
二、病情觀察及症狀護理
1.密切觀察生命體徵的變化，根據病情隨時測量：
（1）觀察意識。當中樞神經細胞輕度缺氧時，病人表現煩躁不安或興奮，甚至狂躁，隨休克加重加重，由興奮轉爲抑制，病人表現精神不振，反應遲鈍，甚至昏迷，對此病人應適當加以約束以防意外損傷。
（2）體溫每4小時測一次，低溫者保暖，高熱者物理降溫，但應避免體溫驟降，以免虛脫加重休克。
（3）嚴密觀察心率、呼吸變化，如脈速、末梢紫紺伴有頸靜脈怒張、呼吸困難、咳血性泡沫痰，提示心力衰竭，應及時報告醫生處理。
2.注意皮膚色澤及肢端溫度，如面色蒼白，常表示有出血；口脣或指甲發紺，說明微循環血流不足或淤滯；當胸前或腹壁皮膚有出血點時，提示有DIC出血；如四肢厥冷，表示休克加重，應保暖。
3.記出入量。注意尿量、顏色、比重、PH值，病情重或尿少者，應留置導尿，每小時記錄一次尿量，如每小時在30毫升以下或尿閉，應及時報告醫生處理，以防急性腎衰。保持尿管通暢，預防泌尿系逆行感染。
4.休克病人根據病情立即抽血化驗血常規、血型、血鉀、鈉、氯、CO2結合力和血漿蛋白、紅細胞比積等，以作爲抗休克治療的用藥依據。
三、藥物護理
1.剛開始用或更換升壓藥時，血壓常不穩定，應5-10分鐘測量一次。
2.根據血壓的高低適當調節輸液的滴速。若病人感到頭暈、頭痛、煩躁不安時，應立即報告醫師。
3.應用升壓藥時，謹防藥液外滲，以免造成局部組織壞死。一旦發現外滲應採取局部封閉、溼敷處理。
4.感染性休克常選用2-3種抗生素聯合應用，注意觀察藥物療效及副作用，長期使用者注意有無二重感染。
5.長期輸液患者，每24小時更換輸液器，並注意保護血管。
四、護理質量評價標準
1.積極配合搶救，觀察病情及時。
2.使用升壓藥時，無藥物外滲。
3.基礎護理落實，無護理併發症。
4.患者情緒穩定，無恐懼、焦慮感減低。
五、高熱護理
一、一般護理
1．保持病房安靜，空氣清新，減少探視。
2．絕對臥牀休息。
3．進食高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的流質或半流質飲食，多飲水，保證每日飲水量達2500-3000ml。
4．給予心理支持，高熱者應儘量滿足其合理需求，保持患者心情愉快。
5．體溫高於38.5℃時，予物理降溫，注意保暖，及時更換衣服。
6．加強口腔護理，每日2次，飲食前後漱口，口脣乾裂者可塗石蠟油。
7.疑似傳染病者，予一般隔離，確診後按醫囑執行。
二、病情觀察
1．嚴密觀察生命體徵，體溫高於38.5℃時，應每四小時測量一次生命體徵，採用降溫措施30分鐘後複測體溫，處於體溫變化期的患者按病情需要隨時測量。
2．嚴密監測患者尿量及出汗量，以便及時調整補液量，避免出現虛脫。
3．對於躁動、幻覺的患者，護士應守護照料，防止意外發生，同時加用護欄，必要時用約束帶。
4．發熱引起精神症狀者，除降溫外，遵醫囑給予適量的鎮靜劑。
5．注意呼吸情況，必要時給予氧氣吸入。
三、用藥護理
1．藥物降溫後，30分鐘測量體溫，觀察熱型。出汗多者應及時更換內衣，防止感冒，如體溫急驟下降，大量出汗，面色蒼白，四肢發冷，應立即給予保暖，以免虛脫。體溫應控制不低於37℃。
2．嚴密觀察療效及用藥後反應，避免發生不良反應。
四、護理質量評價標準
1．體溫下降。
2．採取物理降溫時未出現凍傷等護理併發症。
3．無護理併發症發生。
4．觀察病情變化及時，及時發現，及時處理。
5.患者心理需求得以滿足，心情愉快。
六、危重患者護理
一、一般護理
1．將病人安置於搶救室，保持室內空氣新鮮、安靜、整潔，溫、溼度適宜。
2．臥位與安全：
(1)根據病情選擇臥位，使病人舒適。
(2)昏迷、神志不清、煩燥不安的病人，應採用保護性措施，給予牀檔、有效約束等。
(3)昏迷、癱瘓等病人禁用熱水袋，防止燙傷，並保持肢體功能位，防止足下垂。
3．視病情給予飲食指導。
4．保持呼吸道通暢，昏迷病人頭側向一邊，必要時用吸引器吸出呼吸道分泌物；根據病情予吸氧。
5．保持靜脈通道通暢，遵醫囑給藥。
6．加強基礎護理，防止護理併發症。
(1)做到病人衛生“三短”、“十潔”。即頭髮、鬍鬚、指甲短；眼、口、鼻、手、足、會陰、肛門、皮膚、頭髮、身潔。
(2)做好皮膚護理，預防壓瘡發生。
(3)眼瞼不能閉合的病人應塗抗生素眼藥膏或蓋凡士林紗布保護角膜。
7、保持各管道通暢，妥善固定，防脫落、扭曲、堵塞，標記管道名稱。
8、保持大小便通暢，有尿瀦留者，行誘導排尿。無效者行導尿術，需保留尿管，按保留尿管護理。大便乾燥便秘給予相應處理。
9．加強病人心理護理，關心病人，以樹立戰勝疾病的信心。
10．備齊急救藥品及器材，保證完好率達100％。
二、病情觀察
1．嚴密觀察病情變化，每15～30分鐘巡視一次並做好相關記錄。
2．生命體徵監測。
3．意識狀態、瞳孔的觀察與判斷。
4．觀察有無感染：
(1)咳嗽、咳痰提示肺部感染。
(2)腹部壓痛、反跳痛、肌緊張提示腹膜炎。
(3)尿路刺激症提示泌尿系感染。
(4)腹瀉、大便查出致病菌提示腸道感染。
(5)注意有無口腔黴菌感染。
(6)監測體溫及血象。
5．觀察有無出血：
（1）皮膚粘膜、口腔、鼻腔及牙齦出血；
（2）咯血、嘔血及黑便；
（3）內臟破裂出血；
（4）顱內出血等。
（5）注意有無DIC，出血時給予相應護理。
6．觀察引流液的顏色、性質及量(包括尿量)。
7．觀察腸蠕動恢復情況。
8．各種併發症觀察，同時注意有無心衰、呼衰、腎衰等。
9．實驗室指標觀察，注意有無水、電解質、酸鹼平衡紊亂。
三、危重病人監護安全管理
l．監護儀器定期保養、校驗，呈備用狀態。
2．及時正確處理監護儀器報警信息，不延誤病情判斷。
3．定時檢查使用中監護儀的管道，防止脫落、受壓。
四、危重病人轉運安全管理
1．嚴格執行危重病人轉運制度。
2．轉運之前充分評估，對轉運途中的風險做出預測，並與轉運科室取得聯繫，做好迎接病人的準備。
3．轉運中使用監護儀觀察生命體徵，尤其在搬運前後注意觀察心率、血壓波動情況。
4．根據病人需要準備各種搶救藥物、器材。
五、危重病人治療安全管理
1．危重病人戴紅色腕帶，嚴格執行查對制度，尤其在病人昏迷、譫妄等意識障礙情況下加強查對。
2．特殊藥物如血管活性藥物、抗凝藥物、降血糖藥物等使用時嚴格按要求使用，根據醫囑進行調整。
3．快速大量輸血時，嚴密觀察各種輸血併發症，減少對病人的損害。
4．口頭搶救醫囑必須複述後方可執行，一般情況下不執行口頭醫囑。
六、危重病人搶救安全管理
1．護士積極主動配合醫生做好各項搶救工作。
2．搶救藥品、器材、用物做到五定(定數量、定點放置、定人管理、定期消毒、定期檢查維修)，在有效期內，完好率達100％。保證標籤醒目，清點取用方便。用後及時補充，每班交接清楚。
3．認真、及時、準確做好搶救記錄及登記工作，以總結經驗利於提高。
七、護理質量評價標準
1．患者臥位舒適，無護理併發症發生。
2．觀察病情及時、準確，搶救積極有序。
3．嚴格執行“三查、七對”制度，未發生護理、治療差錯。
4．各管道通暢、固定穩妥。
5．急救儀器、藥品完好。
6．患者樹立積極配合治療的信心。
7．記錄及時、準確。
8．觀察病情細緻發現異常及時處理。
9．正確運用咳嗽、胸部叩擊、體位引流等方法排出痰液有效，咳嗽、咳痰
症狀減輕。
10．能正確使用霧化吸入器。
11．疾病健康指導落實。
12. 無護理併發症。
13．注意保暖，預防上呼吸道感染，感冒流行時少去公共場所。
14．指導患者適當鍛鍊，增強機體抵抗力。
15．伴有心功能不全者應限制水、鈉鹽攝入。
16．教會患者氧氣、霧化吸入使用、清潔、維護方法。
八、護理質量評價標準
1．解除患者對疾病的恐懼和憂鬱，增強戰勝疾病的信心。
2．保持呼吸道通暢，痰液能有效排出。
3．營養均衡，水腫減輕或者消失。
4．無護理併發症發生。
5．疾病健康指導落實。
七、慢性阻塞性肺氣腫護理
一、一般護理
1．幫助患者瞭解病情和疾病相關知識，與患者共同制定和實施康復計劃，增強患者戰勝疾病的信心。
2．保持室內環境安靜、舒適，空氣新鮮。
3．保證每日攝入足夠的熱量、蛋白質，補充適當的水分、纖維素，保持大便通暢。
二、病情觀察
1．觀察患者咳嗽、咳痰、呼吸困難進行性加重程度。
2．觀察患者呼吸，呼吸困難者指導其呼吸肌功能鍛鍊，進行腹式呼吸、縮脣呼氣等有效呼吸。
3．觀察患者咳痰，如痰多粘稠、難咳應多飲水，指導其採取有效咳嗽，協助患者翻身、胸部叩擊和體位引流。
4．按醫囑用抗炎、止咳、祛痰藥物，指導患者使用霧化吸入。
5．對無力咳痰或意識不清患者，可行機械吸痰。
6．遵醫囑予無創呼吸肌輔助呼吸。
三、用藥護理
1．用藥後觀察藥物療效和副作用。
2．止咳、祛痰藥常出現噁心、嘔吐等不良反應。
3．避免使用可待因等強鎮咳藥。
四、健康指導
1．戒菸及避免煙霧刺激：除患者絕對戒菸外，並要動員家庭、同事控煙，以減少煙霧的被動吸入，保持室內空氣新鮮。
2每天低流量(1～2升／分)吸氧10～15小時。
3．注意氣溫變化，做好防寒保暖，防止感冒。
4．注意營養，供給足量營養和易消化的飲食。
5．加強呼吸功能鍛鍊，鍛鍊量以患者自覺稍累而無呼吸困難。
五、護理質量評價標準
1．患者咳嗽、咳痰、氣喘減輕。
2．患者遵循持續、低流量家庭氧療原則。
3．患者掌握腹式呼吸、縮脣吸氣等呼吸肌鍛鍊。
4．患者活動耐力提高。
5．疾病健康指導落實。
八、高血壓病護理
一、一般護理
1．休息與活動
(1)早期患者宜適當休息，合理安排生活與工作，保證充足睡眠。
(2)對血壓較高、症狀明顯或伴有臟器損害者，臥牀休息。
(3)血壓穩定，無明顯臟器功能損害者，提倡適當的體育活動，如散步、做
操、打太極拳等，不宜長期靜坐或臥牀。
2．低鹽、低脂、低膽固醇、清淡飲食，避免刺激性食物，忌菸酒。
3．瞭解患者的性格特徵，給予心理支持，消除恐懼、緊張情緒。
二、病情觀察
1．密切觀察患者生命體徵、神志、瞳孔、尿量等變化。
2．監測血壓，定時、定血壓計、定體位、定部位測量。
3．意識不清者注意加強保護措施，保持呼吸道通暢，氧氣吸入。
三、高血壓急症護理
1．保持環境安靜舒適，避免不良刺激。
2．囑患者絕對臥牀休息，將牀頭擡高30°可以起到所需的體位性降壓作用。
3．給予氧氣吸入，迅速建立靜脈通道。
4．嚴密監測血壓、脈搏、呼吸、神志及腎功能的變化，觀察瞳孔大小及兩
側是否對稱。
5．躁動、抽搐者給地西泮、巴比妥鈉等肌肉注射，或給予水合氯醛保留灌
腸。
6．用藥過程中密切監測血壓，輸液泵控制滴速，開始速度宜慢。
四、用藥護理
1．注意觀察降壓藥的作用及副作用。
2．應用硝普鈉注意事項：
(1)交待患者不要自行調節滴速，防止直立性低血壓發生。
(2)避光滴注，凡液體變藍、綠或深紅色需立即更換。
(3)小劑量開始，根據血壓調整滴數，並注意有無噁心、嘔吐等。
(4)每15～30分鐘監測血壓，平穩後改爲每2小時監測1次。
(5)不宜與其他藥物混合使用。
(6)需逐漸停藥。
五、健康指導
1．保持規律的生活方式，適當參與運動，注意勞逸結合。
2．注意飲食控制與調節，減少鈉鹽，動物脂肪的攝入，忌菸酒。
3．冬天注意保暖。
4．教會患者或家屬正確測量血壓，提高高血壓患者自我保健能力。
5．指導患者長期規則用藥，不可隨意停藥，囑患者定期複診，在醫生的指導下合理用藥。
6．預防便秘，囑患者養成定時排便的習慣，增加蔬菜、水果、高纖維食物的攝取量，必要時給予通便藥物。
7．急症處理，突發血壓升高時，應全身放鬆靜臥休息，立即應用降壓藥，稍覺緩解後立即就診。
8．提高患者的社會適應能力，維持心理平衡，避免各種不良刺激的影響。
六、護理質量評價標準
1．血壓有效控制。患者能正確認識疾病，避免加重高血壓的誘發因素，改變不良的生活方式。
2．病人堅持按醫囑服用降壓藥物。
3．觀察病情細緻，出現高血壓急症積極配合處理。
4．使用硝普鈉者應密切觀察藥物作用及副作用。
5．患者瞭解疾病自我防護知識。
九、心律失常護理
一、一般護理
1．休息與活動
(1)無器質性心臟病的良性心律失常患者，鼓勵其正常生活和工作，但應避免過度勞累。
(2)有器質性心臟病或嚴重心律失常的患者，囑其臥牀休息，採取舒適體位，儘量避免左側臥位，因左側臥位時患者常能感覺到心臟的搏動，加重不適感。
2．針對患者原發病給予不同的飲食。避免食用刺激性食物，戒菸、酒。
3．心理疏導，幫助患者克服不良情緒和心理。
二、病情觀察
1．連續心電監護，發現下列情況之一者，協助急救處理。
(1)頻發室性早搏呈聯律者。
(2)連續出現成對、多源性室性早搏或反覆發作室性短陣性心動過速。
(3)RonT現象。
(4)心室顫動或不同程度房室傳導阻滯。
2．發現下列情況之一者，及時處理。
(1)心音、脈搏消失。
(2)心率小於每分鐘40次，如嚴重竇性心動過緩，Ⅱ°Ⅱ型、Ⅲ°房室傳導阻滯等。
3．脈搏細速或伴有四肢厥冷、面色蒼白、冷汗、神志不清或尿少等，應立即作抗休克處理。
4．心悸症狀明顯，伴呼吸困難、發紺等缺氧表現時，給予氧氣吸入每分鐘2～4升。
5．心絞痛見心絞痛護理常規。
6．持續性室性心動過速所致頭暈、抽搐、暈厥者，立即遵醫囑用利多卡因靜脈推注或施行同步直流電覆律術；由於心室率過慢引起的阿斯綜合徵，立即進行心肺復甦，必要時安裝臨時或永久心臟起搏器。發作抽搐暈厥時，應注意保護患者安全，防止舌咬傷、墜牀、呼吸道窒息等意外情況發生。
7．應用起搏器者按起搏器護理常規。
三、用藥護理
抗心律失常藥物大部分具有致心律失常作用和其他副作用。用藥時，應掌握用藥劑量、時間、方法、速度和濃度等。
1．使用利多卡因注意觀察有無頭暈、頭痛、欣快感、嗜睡、嘔吐、煩躁不安、低血壓、甚至心臟驟停，同時觀察有無呼吸抑制情況。
2．心律平不良反應有口乾、頭痛、眩暈、噁心、便秘、竇房或房室傳導阻滯、低血壓等，宜飯後服用。靜脈推注宜慢，須在嚴密心電、血壓監測下進行。
3．可達龍不良反應有嚴重心動過緩、房室傳導阻滯、Q-T間期延長、尖端扭轉型室速、室顫、甲狀腺功能異常、角膜色素沉着、肺間質浸潤及肺纖維化。靜脈使用該藥時需在心電、血壓監護下進行，靜脈推注速度宜慢，長期用藥者應定期檢查心電圖、甲狀腺功能、胸部攝片等，出現血壓下降、心率減慢或不規則應暫時停藥。
四、健康指導
1．向患者及家屬講解心律失常的常見病因、誘因及防治知識。
2．忌飽餐和刺激性飲食，戒菸酒，不宜飲濃茶、咖啡。
3．保持生活規律及情緒穩定，注意勞逸結合，避免誘因。
4．囑患者多食纖維豐富的食物，保持大便通暢，心動過緩患者避免排便時屏氣，以免興奮迷走神經而加重心動過緩。
5．有暈厥史的患者應避免從事駕駛、高空作業等有危險的工作，發生頭昏、黑朦不適時應立即平臥，以免因暈厥發作從而摔傷。
6．遵醫囑繼續服用抗心律失常藥物，說明堅持治療的重要性，不可自行減量或擅自換藥，教會患者觀察藥物療效和不良反應，囑咐患者出現異常情況及時就診。
7．教會患者和家屬測量脈搏的方法及發生緊急情況時的處理措施。
五、護理質量評價標準
1．患者活動耐力增強，能採取適當措施，緩解心排出量減少引起的不適。
2．患者焦慮症狀減輕或緩解。
3．患者能自覺避免心律失常的誘發因素。
4．及時發現病情變化，積極處理並記錄。
5．疾病健康指導落實。
十、心肌梗死護理
一、一般護理
1．保持病室安靜，避免噪音，限制探視。
2．發病12小時內需絕對臥牀休息，一切生活起居由護士協助完成，以後視病情逐漸增加活動量。
3．給予低脂、低膽固醇、易消化粗纖維食物，少食多餐，避免過飽，禁止攝取太冷太熱的飲料。
4．應做好患者及家屬的安慰工作，關心體貼患者，使患者產生信任感和安全感，保持情緒穩定。
5．保持大便通暢，常規給予緩瀉劑。囑患者排便時切勿用力，以免猝死。
二、病情觀察
1．持續心電監護，監測心率、心律、血壓。
(1)頻發室性早搏、成對或短陣性心動過速、RonT現象，根據醫囑立即給靜脈注射和靜脈滴注利多卡因。
(2)緩慢心律失常者，根據醫囑應用阿托品肌肉或靜脈注射，必要時安裝起搏器。
(3)如伴有室顫或心臟驟停，應立即行心前區叩擊、胸外心臟按壓、人工呼吸，並採用非同步電除顫等。
2．觀察血壓、尿量變化，注意皮膚色澤、溫度、口脣顏色，如出現皮膚蒼白、紫紺、溼冷等，應警惕有無心源性休克發生。心源性休克者按休克護理常規。
3．心力衰竭者按心力衰竭護理常規。
三、用藥護理
1．遵醫囑及時給予止痛藥物，嗎啡5～10mg皮下注射，必要時可每5分鐘重複注射一次，嗎啡禁忌者可改用哌替啶25～50mg肌肉注射。
2．靜脈使用利多卡因時，應觀察藥物反應及血壓、心率、心律變化。
四、健康指導
1．注意勞逸結合，適當進行康復鍛鍊，肥胖者應控制體重，適當運動。
2．低鹽、低脂飲食，少食多餐，戒菸酒、濃茶、咖啡等。
3．避免各種誘發因素，如緊張、勞累、情緒激動、便秘、感染等。
4．預防便秘，多攝取高纖維食物，多吃水果、蔬菜，必要時服通便藥。
5．患者應隨身攜帶硝酸甘油，患者及家屬應熟知常用藥放置地點，藥品要妥善保管。
6．定時到醫院複查，指導患者及家屬當病情突然變化時應採取簡易應急措施。
五、護理質量評價標準
1．患者主訴疼痛症狀減輕或消失。
2．患者掌握活動和休息原則。
3．患者情緒穩定，配合治療與護理。
4．能陳述預防便秘的措施，發生便秘及時處理。
5．及時發現患者心功能不全、心源性休克、心律失常並積極配合處理。
6．基礎護理落實，無護理併發症。
十一、風溼性心臟病護理
一、一般護理
1．心律失常伴心功能三級以上者應絕對臥牀休息，協助患者更換體位，並做肢體主動和被動活動。
2．給予低鹽、高熱量、高蛋白、多維生素、易消化飲食。
二、病情觀察
1．觀察患者神志，注意疼痛程度及部位、四肢活動度，以判斷有無栓塞。
2．注意體溫、皮膚黏膜有無出血點及瘀斑，應警惕感染性心內膜炎發生。
3．心力衰竭者按心力衰竭護理常規。
三、用藥護理
1．使用洋地黃類藥物應注意有無中毒反應。
2．使用利尿劑時注意觀察尿量及定期檢測電解質的變化。
3．使用阿司匹林觀察有無胃腸道反應、柏油樣便、牙齦出血等副作用。
四、健康指導
1．避免誘發因素，如上呼吸道感染等。
2．預防風溼熱發生，控制風溼活動。
3．堅持服藥，觀察藥物療效和副作用。
4．育齡婦女要根據心功能情況在醫生指導下控制好妊娠與分娩時機，病情較重者注意避孕，做好患者及其配偶的思想工作。
5．定期複查。
五、護理質量評價標準
1．患者體溫控制在正常範圍。
2．患者焦慮症狀減輕或消失。
3．患者瞭解疾病相關知識。
4．病情變化發現及時並積極配合處理，做好護理記錄。
5．疾病健康指導落實。
十二、心力衰竭護理
一、一般護理
1．根據患者心功能分級及患者基本狀況決定活動量。
2．給予低鹽、低脂、易消化飲食，少食多餐。忌菸、酒等刺激性食物。
3．協助患者取舒適臥位。有嚴重呼吸困難時，採取端坐位或半坐臥位，給氧氣吸入(每分鐘4～6升)，症狀好轉改爲低流量吸入。
4．建立良好的護患關係，關心體貼患者，得到患者的充分信任，瞭解心理因素對疾病的影響。
5．重度水腫，應加強皮膚護理，防止壓瘡發生。
6．保持大便通暢，必要時給予緩瀉劑，排便時切勿用力過度，以免發生意外。
7．臥牀期間，要進行肢體的被動運動，以促進肢體的血液循環，防止血栓形成。
8．協助患者進行有效咳嗽和排痰，定時翻身拍背，指導患者進行呼吸功能鍛鍊，預防墜積性肺炎。
二、病情觀察
1．注意心率、心律的變化，若出現心律失常，立即行心電監護及抗心律失常藥物使用。
2．觀察有無心腔內血栓脫落引起腦、腎、四肢或肺動脈栓塞等症狀。
3．注意觀察患者紫紺情況，協助患者取有利於呼吸的臥位並吸氧。
4．準確記錄出入量，監測體重及腹圍。
5．嚴格控制輸液量和輸液速度，一般爲每分鐘20～30滴，必要時監測中心靜脈壓。
6．監測血氣分析和血氧飽和度。
7．密切觀察有無急性左心衰的症狀，如端坐呼吸，大汗淋漓，咯粉紅色泡沫痰等。
(1)取端坐位或雙腿下垂。
(2)給予精神安慰，穩定情緒，避免躁動。
(3)高流量給氧，每分鐘6～8升，經20～30％乙醇溼化吸氧。
(4)嚴格控制輸液速度。
(5)保持大便通暢，必要時給予緩瀉劑。
(6)準確記錄出入量。
(7)注意咳嗽發生時間及咯血性狀及量。
(8)遵醫囑及時、準確地應用鎮靜劑、強心劑、利尿劑及血管擴張藥物等。
三、用藥護理
1．洋地黃類藥物給藥前，仔細詢問患者的用藥史；準確測量患者的脈搏，注意節律和頻率；掌握患者進食情況，注意觀察有無低鉀表現。
2．利尿劑使用應隨時，觀察患者有無出現高鉀、低鉀、低鈉等臨牀表現，定期複查電解質。
3．血管擴張劑
(1)硝普鈉：具體見高血壓護理常規。
(2)硝酸甘油：容易出現頭脹、頭痛、面色潮紅、心率加快等副作用，改變
體位時易出現直立性低血壓，應注意防護。
四、健康指導
1．積極治療原發病，注意避免心衰的誘發因素，如感染、過度勞累、情緒激動、鈉鹽攝入過多，飽餐及便秘等。育齡婦女應避孕。
2．低鹽、低脂清淡飲食，忌飽餐和刺激性食物，多食新鮮蔬菜和水果，戒菸酒。
3．保持大便通暢，養成定時排便的習慣。
4．保持生活規律，注意勞逸結合。
5．不要隨意增減或更換藥物，以免因不恰當的停藥而誘發心衰。服用洋地黃者要詳細交待患者及家屬識別不良反應，掌握自測脈搏的方法。
6．定期門診隨訪，出現胸悶、氣促、夜間陣發性呼吸困難等情況及時來院就診。
五、護理質量評價標準
1．患者能敘述並執行低鹽飲食計劃。
2．患者遵循活動計劃。
3．患者能敘述洋地黃中毒的表現，一旦發生中毒，得以及時發現和控制。
4．能自覺避免心力衰竭的誘發因素。
5．病人焦慮減輕，增強治療疾病的信心。
6．密切觀察病情，發現異常及時處理並記錄。
7．嚴格控制輸液速度，無護理併發症發生。
十三、糖尿病護理
一、一般護理
1．患者血糖控制平穩可進行日常活動和工作，若出現任何不適，應適當休息，避免勞累。
2．給予心理護理，以穩定患者情緒，消除顧慮。
3．糖尿病飲食，控制總熱量，少食多餐。
4．做好口腔、會陰及皮膚護理，加強足部保健，避免鞋襪緊硬，預防感染及糖尿病足的發生。
5．每週測l～2次體重，根據病情記錄出入量。
二、病情觀察
1．注意觀察有無視力下降、乏力、四肢麻木、疼痛、皮膚瘙癢等情況。
2．觀察有無食慾減退、噁心、嘔吐、呼吸深大、嗜睡等酮症酸中毒表現。
3．注意有無低血糖症狀，如心慌、出冷汗、飢餓感等，遵醫囑立即進甜食或口服、靜脈推注50％葡萄糖。
4．觀察有無口腔、皮膚、足部等感染，若有異常及時處理。
5．注意監測血糖、尿酮體、電解質等情況。
三、酮症酸中毒的護理
1．給予氧氣吸入，注意用氧安全。
2．遵醫囑快速大量補液(心功能不全者滴速不宜過快)，持續小劑量胰島素靜脈滴注時，根據血糖情況調節劑量，並準確詳細記錄。
3．嚴密觀察神志、瞳孔、生命體徵、尿量等病情變化，必要是給予心電監護。
4．躁動不安者予保護性約束及使用牀欄，防墜牀及外傷。
5．遵醫囑監測血糖、尿酮體、電解質等生化指標，及時採集標本送檢。
6．昏迷者按昏迷護理常規。
四、用藥護理
1．予口服用藥指導，降糖藥應在餐前30分鐘服用或嚼碎與第一口飯同服。
2．胰島素應用注意事項。
(1)嚴格執行胰島素注射時間，按時進食。
(2)劑量準確。
(3)預混型胰島素須充分搖勻後再使用。
(4)注射部位輪換交替進行，以免影響藥物吸收。
(5)胰島素置於4～8℃環境中存放。
(6)注意觀察有無低血糖反應，若有異常及時監測血糖，並遵醫囑及時處理。
五、健康指導
1．向患者及家屬講解糖尿病知識，提高遵醫行爲。
2．引導患者規律生活、戒菸酒，避免過度勞累，並保持情緒穩定。
3．掌握飲食治療的內容，並持之以恆。
4．講解運動療法的方法及注意事項。
5．指導患者自我照顧，包括正確注射胰島素，掌握藥物療效、副作用，低血糖反應防治，血糖監測，足部護理等。
6．定期門診隨訪，外出時隨身攜帶識別卡及糖果，以便急救。
六、護理質量評價標準
1．掌握患者基本情況、病情及心理狀況。
2．糖尿病飲食護理到位。
3．認真執行交接班制度，記錄及時準確。
4．患者口腔、皮膚、會陰清潔，無異味、無感染。
5．血糖、尿常規、電解質等生化指標監測及時準確，並熟悉其臨牀意義。
6．認真執行各項診療及護理措施，並及時準確記錄。
7．昏迷躁動及臥牀病人有安全防範措施，無壓瘡等併發症發生。
8．患者正確掌握注射胰島素方法，並掌握低血糖反應的防治措施。
信息來源：醫管之聲
信息採集：衛健君
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