過度檢查、重複收費…6例違規使用醫保基金案例曝光

醫療保障基金是人民羣衆的“看病錢”“救命錢”，其使用安全涉及廣大羣衆的切身利益，關係醫療保障制度健康持續發展。爲嚴厲打擊醫療機構違法違規行爲，近日，山西省醫療保障局公開曝光六例違規典型案件，具體如下：

一、太原市山西黃河醫院違法違規使用醫保基金案

2023年12月,太原市小店區醫療保障局在對山西黃河醫院進行檢查中發現涉嫌違法違規使用醫保基金。經查，該醫院存在檢驗化驗項目串換收費的違規行爲，涉及違法違規使用醫保基金3451.7元。依據《醫療保障基金使用監督管理條例》，當地醫保部門處理結果如下：1.約談醫院負責人；2.責令該院退回違規使用的醫保基金3451.7元，並處以1倍行政罰款3451.7元。目前，損失的醫保基金3451.7元已追回，罰款3451.7元已上繳。

二、大同市創生骨科醫院違規使用醫保基金案

2023年11月，大同市平城區醫療保障局在打擊欺詐騙保專項檢查中發現，大同創生骨科醫院涉嫌違規使用醫保基金。經查，該院存在違反診療規範過度檢查、重複收費等違規行爲，涉及違規使用醫保基金22789.3元。依據《大同市醫療保險定點醫療機構醫療服務協議》，當地醫保部門處理結果如下：責令該院退回違規使用的醫保基金22789.3元，並處以3倍違約金68367.9元。目前，損失的醫保基金22789.3元和違約金68367.9元已全部追回。

三、晉中市太谷區陽光婦產醫院違規使用醫保基金案

2022年5月，太谷區醫保中心在全覆蓋檢查中發現太谷區陽光婦產醫院涉嫌違規使用醫保基金。經查，在2021至2022年期間，存在無指徵化驗、串換診療項目等違規行爲，違規使用醫保基金510元。太谷區醫療保障局依據《行政處罰法》第二十八條及《醫療保障基金使用監督管理條例》第三十八條第四項處理如下：追回違規使用的醫保基金510元，並處1倍行政罰款510元。目前，損失的醫保基金510元已追回，510元罰款已上繳。

四、陽泉市康雅口腔醫院違規使用醫保基金案

2024年1月，陽泉市城區醫保中心接到陽泉市政府12345平臺舉報投訴線索，反映陽泉康雅口腔醫院涉嫌違規使用醫保基金。經查，該院存在超標準收費，未按照規定保管財務賬目、會計憑證、處方、病歷、治療檢查記錄、費用明細、藥品和醫用耗材出入庫記錄等違規行爲，涉及違規使用醫保基金42900元。依據《陽泉市醫療保險定點醫療機構醫療服務協議》，當地醫保部門處理結果如下：1.追回違規使用的醫保基金42900元並處1倍違約金42900元；2.對該院負責人進行約談，要求立即整改，提交書面整改報告。目前，損失的醫保基金42900元和1倍違約金42900元已全部追回。

五、臨汾市職業技術學院第一附屬醫院違規使用醫保基金案

2024年1月,臨汾市醫療保障局收到舉報線索，反映參保人張某在臨汾職業技術學院第一附屬醫院住院期間雙人間收取單人間費用等問題。經查，舉報人反映雙人間收取單人間費用情況屬實，涉及金額153元，同時該病歷中“急診手術、傳染病患者加收特殊消毒費”屬於提供其他不必要的醫藥服務，涉及金額85元。依據《中華人民共和國行政處罰法》及《醫療保障基金使用監督管理條例》相關規定，當地醫保部門處理結果如下：1.責令該醫院進行整改並退回違規使用的醫保基金238元；2.處以2倍行政罰款476元。目前，涉及款項已全部執行到位。

六、運城市聞喜縣中醫醫院違規使用醫保基金案

2023年12月，運城市醫療保障局在對山西省醫療保障局轉辦舉報線索進行覈查中發現，聞喜縣中醫醫院涉嫌違規使用醫保基金。經查，該院存在過度檢查、過度診療、串換項目等違規行爲，涉及違規使用醫保基金10037.45元。依據《運城市基本醫療（生育）定點醫療機構醫療服務協議》，當地醫保部門處理結果如下：1.責令該院退回違規使用的醫保基金10037.45元，並處2倍違約金20074.9元；2.對該院出租承包科室、人員均爲臨時人員情況及以上違規行爲，移交聞喜縣紀委監委作進一步處理。目前，損失醫保基金10037.45元和違約金20074.9元已全部追回。