國家醫保局約談一心堂：涉虛假開藥、串換藥品、超量開藥，零售藥店該如何合規經營？

21世紀經濟報道記者林昀肖 北京報道

6月2日，國家醫保局發佈消息稱，2024年5月24日，國家醫保局基金監管司對一心堂藥業集團股份有限公司有關負責人進行了約談。約談指出，醫保部門在基金監管工作中發現，一心堂旗下一些定點連鎖門店存在串換藥品、超量開藥、爲暫停醫保結算的定點零售門店代爲進行醫保結算、藥品購銷存記錄不匹配、處方藥銷售不規範等問題，造成醫保基金損失。

以上問題違反了《醫療保障基金使用監督管理條例》第三十八條、第三十九條、第四十條以及屬地醫保服務協議相關內容，相關門店已被屬地醫保部門作出暫停撥付或追回醫保基金、處違約金或行政罰款、解除醫保服務協議等處理處罰。

6月3日，一心堂股價以跌停開盤，後出現緩慢上漲，截至收盤，公司股價跌8.53%，報收18.98元/股。當日，一心堂又發佈公告表示，公司於近日接受國家醫療保障局約談，將於2024年6月30日前向國家醫保局基金管理司提交整改情況報告。

在此次約談中，國家醫保局也指出，一心堂要深刻認識維護醫保基金安全的極端重要性，充分體會維護醫保基金安全是藥品零售企業實現自身長遠可持續發展的必由之路，切實增強合法合規使用醫保基金的緊迫感、責任感，全面落實法律法規和各項規定要求。要以本次約談爲契機，全面加強整改，包括強化思想認識、完善內控制度、開展自查自糾，以及主動加強與屬地醫保部門協作四個方面。

北京雍文律師事務所醫療大健康專業委員會主任劉偉在接受21世紀經濟報道記者採訪時表示，此次事件也反映出零售藥房在合規運營中存在漏洞，包括虛假開藥、以非藥品代替藥品銷售、超量開藥，以及購銷記錄不規範等問題。“建議零售藥店一定要合規經營，做好人員培訓、制度管理、合規體系建設，達到合法、合規。”

虛假開藥、串換藥品、超量開藥……

近年來，國家建立完善醫保談判藥品“雙通道”管理機制、將定點零售藥店納入門診統籌、加快推進跨省異地就醫直接結算等，越來越多的參保人可以在家門口的零售藥店刷醫保碼（社保卡）購藥，羣衆的獲得感、幸福感和安全感進一步提升。

但隨着各項醫保惠民政策的廣泛推進，醫保基金監管也面臨一些新情況新問題，一些定點零售藥店出現虛假開藥、串換藥品、超量開藥等違法違規使用醫保基金問題，雖然各級醫保部門及時查處了一些不法行爲，但更迫切的是需要進一步壓實定點零售藥店的自我管理主體責任。

國家醫保局指出，從各地醫保基金監管情況看，一心堂旗下一些定點連鎖門店存在較爲典型的違法違規使用醫保基金行爲。考慮到一心堂旗下門店多、醫保基金用量大，爲了防止出現更大的問題，國家醫保局基金監管司對一心堂進行了約談，督促提醒其加強管理、規範行爲，切實履行主體責任，更好地維護醫保基金安全。

約談要求，一心堂要迅速組織自查自糾，督促旗下門店及時退回類似問題造成的醫保基金損失；要完善公司內控制度，制定企業營銷規範，健全門店管理機制，優化內控考覈辦法，積極參與並實施醫保藥品銷售追溯工作；要加大監督管理力度，加強員工守法教育、日常管理、培訓考覈，定期開展內部合規檢查，強化技術手段應用，對出現欺詐騙保問題的管理和銷售人員實行“一票否決”；要發揮零售門店的宣傳觸角作用，加大對參保人員合法合規使用醫保基金的宣傳引導，共同維護醫保基金安全。

對此次約談，一心堂負責人表示，本次約談指出的問題對企業是重要的警醒。下一步，一心堂將堅持問題導向，按照約談提出的要求，成立工作組，用實質性的整改舉措規範旗下連鎖門店經營行爲。

一是立即組織全國所有公司，對旗下1萬多家門店進行摸排，主動報告問題，主動自查自糾，加強整改；二是針對旗下門店多、員工多、零售人員流動性大等特點，在員工教育、上崗培訓、門店管理、企業文化等方面針對性予以加強；三是在企業內部建立常態化的監督管理機制，加強集團總部對各分公司、分支機構、區域、門店等的內控力度，避免整改舊問題，又出現新問題；四是主動加強與醫保部門對接，通過協作配合，共同強化門店日常管理，切實規範合理使用醫保基金。

6月3日，一心堂公告稱，將於2024年6月30日前向國家醫保局基金管理司提交整改情況報告。在同日的另一份公告中，一心堂表示，實際控制人、董事長阮鴻獻提議公司使用自有資金以集中競價方式回購公司股份，用於股份註銷或在未來適宜時機將回購股份用於員工持股計劃或股權激勵。回購資金總額不低於人民幣8000萬元且不超過人民幣1.5億元（均含本數）。

據瞭解，一心堂是A股首家上市直營連鎖藥店，也是目前國內上市連鎖藥房龍頭之一。財報數據顯示，一心堂2023年營收173.8億元，同比下滑0.29%；淨利潤5.49億元，同比下滑45.6%。2024年第一季度一心堂營收51億元，同比增長14.96%；淨利潤2.42億元，同比增長1.03%。

在門店拓展方面，一心堂此前在投資者調研會議中介紹，截至2023年12月31日，一心堂及其全資子公司共擁有直營連鎖門店10255家，覆蓋10個省份及直轄市。2024年一季度其門店數量繼續增長，截至2024年一季度末，一心堂擁有直營連鎖門店10746家。

除藥品零售業務外，一心堂正在佈局的彩票業務也引起關注。在上述調研會議中，一心堂對彩票業務銷售情況進行介紹，截至2023年末，一心堂在雲南、貴州、海南、四川、重慶、廣西、山西、天津8個省/市中3,000多家門店中開展了彩票試點業務，2023年一心堂彩票銷售流水7,698萬元，其中一心便利852萬元，彩票業務能夠帶來一定的客流量。

如何合法合理規範使用醫保基金？

對於此次約談中存在的問題，劉偉向21世紀經濟報道記者表示，一心堂的行爲已經明顯涉嫌騙保行爲，違反了《醫療保障基金使用監督管理條例》的相關規定。而此次事件，也反映出零售藥房存在虛假開藥、以非藥品代替藥品銷售、超量開藥，以及購銷記錄不規範等漏洞問題。上述行爲造成醫保基金損失的同時，也間接造成正常患者購藥難、報銷難等問題。

當前，定點零售藥店在醫保基金使用管理方面還存在哪些普遍性問題？國家醫保局在官網中介紹，從醫保基金監管實踐看，一些定點零售藥店違法違規使用醫保基金主要存在以下幾種情形：

第一類是虛假開藥。在未真實採購、銷售藥品的情況下，虛構、僞造藥品處方或銷售記錄並空刷醫保碼（社保卡），騙取醫保基金。

第二類是串換藥品。一是將非藥品串換爲醫保藥品，使用醫保基金爲保健品、食品、化妝品等“買單”。二是將非醫保藥品串換爲醫保藥品。三是將低價藥串換爲高價藥。

第三類是超量開藥。一是通過買贈、免減等方式，向參保人推銷本人不需要或明顯超出本人用量需求的藥品。二是爲代配藥人員（如醫藥公司銷售人員等）超量多開貴重藥品並進行醫保結算，爲其低價轉賣、推銷藥品提供便利。三是誘導參保人年底使用職工醫保門診統籌基金進行集中購藥、衝頂消費。

第四類是爲其他藥店代爲進行醫保結算。向非醫保定點零售藥店或已經被暫停醫保結算的定點零售藥店出借醫保結算系統，代爲進行醫保結算。

第五類是管理問題。如無處方銷售處方藥、先售藥後開處方、藥品購銷存記錄不匹配等。

面對上述可能出現的問題，定點零售藥店應該如何合法合理規範使用醫保基金？國家醫保局指出，《醫療保障基金使用監督管理條例》（國務院令第735號）、《零售藥店醫療保障定點管理暫行辦法》（國家醫療保障局令第3號）、《最高人民法院最高人民檢察院公安部關於辦理醫保騙保刑事案件若干問題的指導意見》對定點零售藥店落實自我管理主體責任提出明確要求。

具體而言，首先是真實服務、不得造假。定點零售藥店不得誘導、協助他人冒名或者虛假購藥，不得僞造、變造、隱匿、塗改、銷燬醫學文書、會計憑證、電子信息等有關資料，不得虛構醫藥服務項目。

其次是強化管理、合理服務。應當執行實名購藥管理規定，覈驗參保人員醫保憑證，按照診療規範提供合理、必要的醫藥服務，向參保人員如實出具費用單據和相關資料。不得分解處方、超量開藥、重複開藥；不得串換藥品；不得爲參保人員利用享受醫保待遇的機會轉賣藥品，接受返還現金、實物或者獲得其他非法利益提供便利；不得將不屬於醫保基金支付範圍的醫藥費用納入醫保基金結算。

此外是建章立制、強化培訓。定點零售藥店應當建立醫保基金使用內部管理制度，由專門機構或者人員負責醫療保障基金使用管理工作，建立健全考覈評價體系。應當按規定保管財務賬目、會計憑證、處方、費用明細、藥品出入庫記錄等資料，及時通過醫保信息系統全面準確傳送參保人員購買藥品品種、規格、價格、費用等數據，定期上報藥品“進、銷、存”數據，並對真實性負責。應當組織開展醫保基金相關制度、政策培訓，定期檢查本單位醫保基金使用情況，及時糾正不規範行爲。

在零售藥店的合規經營方面，劉偉也向21世紀經濟報道記者介紹，首先，零售藥店行業的人員流動性大，人員文化素質也可能參差不齊，因此要做好人員培訓，包括相關法律知識的培訓，以及相關規章制度的培訓，可以從第一方面有效進行把關。

“在制度的規範和管理方面，零售藥店尤其一心堂這種連鎖藥店，也是針對患者的窗口，因此，公司合規管理制度不規範，制度體系不完善，就可能會造成違規操作的可能。”劉偉指出。

此外，在合規體系建設方面，劉偉也強調，當前國家層面、政策層面都推進合規體制建設，衆多央企、國企正在進行合規體系建設。作爲民營企業和上市企業的零售藥店，其合規體系建設也是必要的，能夠避免一些經營違規情形的發生，包括行政處罰層面以及騙保等涉及刑事責任的行爲。