化繁爲簡，安全達標——看基礎胰島素GLP-1RA如何滿足胰島素強化治療患者需求
*僅供醫學專業人士閱讀參考
基礎-餐時4針胰島素方案轉爲基礎胰島素GLP-1RA治療，胰島素劑量減半，血糖控制平穩達標，無低血糖發生，注射次數4針/天變爲1針/天，患者滿意度大大提高。
案例資料
患者，男，72歲。
主訴：多飲、多食、多尿30餘年，血糖控制不佳1月餘。
現病史：患者30多年前無明顯誘因出現多飲（每日飲水量2~3L）、多尿(與入量相當)，不伴頭昏、視物旋轉、噁心、嘔吐、頭痛、怕熱多汗手抖，無視物模糊、手腳肢端麻木，無胸悶、心悸、氣促、呼吸困難，無腹痛、腹瀉、咳嗽、咯痰，無畏寒、發熱。患者遂於當地醫院就診，多次測得隨機靜脈血糖大於11.1mmol/L，診斷爲“2型糖尿病”。院外使用門冬胰島素早10U-中12U-晚10U餐前皮下注射，聯合睡前甘精胰島素22U，監測空腹血糖（FPG）波動在14~15mmol/L。
患者1個多月前無明顯誘因出現多飲、多尿加重，遂於我院門診就診，以“2型糖尿病”收入我科。自患病以來，精神食慾一般，睡眠可，大便正常，小便如上訴，體重無明顯變化。
患者入院時降糖藥物使用情況：門冬胰島素早10U-中12U-晚10U餐前皮下注射，甘精胰島素22U睡前皮下注射；口服達格列淨5mg 1天1次。既往自我血糖監測，平均FPG 10.5mmol/L，平均餐後血糖（PPG）16.2mmol/L，平均血糖12.0mmol/L。未發生過低血糖事件。
既往史：40多年前患“肝炎”病史（具體不詳）；左腎結石手術史；高血壓病史，服用硝苯地平緩釋片，1天1次，1次1片；“血小板減少”病史。
個人史：無特殊。
家族史：無特殊。
體格檢查：身高173cm，體重75kg，體重指數（BMI）25kg/m2，腰圍86cm。體溫36.2℃，呼吸21次/分，心率91次/分，立位血壓130/90mmHg，臥位血壓135/97mmHg。系統檢查未見明顯異常。
實驗室及輔助檢查：
HbA1c：糖化血紅蛋白
診斷：
1.2型糖尿病
糖尿病周圍血管病變
糖尿病腎病
2.原發免疫性血小板減少症
3.肺纖維化
4.高脂血症
5.腎結石
6.甲狀腺結節
7.高血壓病2級（很高危）
8.前列腺增生
9.高尿酸血癥
治療過程及血糖監測：入院後繼續給予患者基礎-餐時胰島素治療方案，並根據血糖控制情況調整胰島素劑量；口服降糖藥（OADs）爲達格列淨5mg，每日一次，晨服，加用瑞格列奈1.0mg每日三餐前服用，不用餐不服藥。治療後第5天，將基礎-餐時胰島素方案更換爲德谷胰島素利拉魯肽注射液治療，並根據血糖情況調整劑量，餘OADs不變。治療14天后，患者血糖得到良好控制並順利出院。住院期間未發生低血糖，胃腸道不良反應較輕。住院期間降糖方案和血糖控制情況如下：
出院後治療方案及隨訪情況：院外繼續使用德谷胰島素利拉魯肽注射液治療，餘OADs不變。其他疾病治療藥物爲硝苯地平緩釋片（每天1次，每次1片）；金水寶片（每天3次，每次4片）；沙庫巴曲纈沙坦鈉片（每天1次，每次1片）；非布司他片（每天1次，每次半片）；脂必泰膠囊（每天2次，每次1片），腎炎康復片（每天3次，每次5片）。
患者出院1周、2周、1個月後進行了三次門診隨訪，隨訪情況如下：
隨訪期間未發生低血糖，胃腸道不良反應較少，患者後期反饋腹瀉現象改善，無其他不良反應。
醫生分享
李果教授：本案例爲老年男性患者，病程長，併發症多。既往長年使用基礎-餐時胰島素治療方案，血糖控制欠佳，平均FPG 10.5mmol/L，平均PPG 16.2mmol/L，平均血糖12.0mmol/L，血糖不達標（HbA1c 8.9%）。患者此次因糖尿病相關症狀加重，入院以求進一步治療。
爲快速緩解高糖毒性，改善患者預後，給予其院內短期胰島素強化治療方案4日，具體方案增加了基礎胰島素的劑量，並加用非磺脲類胰島素促泌劑瑞格列奈治療，患者高血糖症狀得到初步緩解，但血糖改善不顯著，FPG水平仍在10mmol/L以上，PPG水平波動在9~13mmol/L左右。此時需爲患者更換後續治療方案，改善血糖狀況。
考慮到該患者既往已使用多次胰島素注射治療但血糖控制仍不佳，且患者本人治療依從性較差，追求注射簡便的治療方案。《德谷胰島素利拉魯肽注射液臨牀應用專家指導建議》（以下簡稱《指導建議》）指出，德谷胰島素利拉魯肽注射液可用於每日多次胰島素注射治療的轉換治療，對於血糖控制不佳、胰島功能尚好、希望減少注射次數的患者，德谷胰島素利拉魯肽注射液是一種有效、安全、簡便的治療選擇[1]。且德谷胰島素利拉魯肽注射液使用方法爲1日1次皮下注射[2]，可以滿足患者簡易治療方案的個體化需求。
基於此，將基礎-餐時胰島素治療方案轉換爲德谷胰島素利拉魯肽注射液，並根據血糖狀況調整劑量。治療10日後，患者血糖逐步得到控制並恢復至理想水平（FPG＜7mmol /L，PPG＜10mmol/L），期間未發生低血糖事件，順利出院。
患者院外繼續使用德谷胰島素利拉魯肽注射液治療，根據隨訪結果可以看到，患者1個月後的血糖得到持續良好的控制。治療期間未發生低血糖，體重未增加，胃腸道反應較少，患者後期反饋腹瀉現象改善，無其他不良反應。調整方案後，患者整體胰島素劑量下降至50%以下，注射次數由4次降爲1次，患者滿意度高。德谷胰島素利拉魯肽注射液幫助患者實現血糖優質平穩達標，並簡化了治療方案，滿足了患者個體化治療需求。
點評專家分享
Q1
本案例由基礎-餐時胰島素治療方案轉換爲德谷胰島素利拉魯肽注射液治療後，血糖得到有效控制並簡化了治療方案。能否談談德谷胰島素利拉魯肽注射液的作用機制？
廖涌教授：德谷胰島素利拉魯肽注射液是全球首個基礎胰島素（德谷胰島素）和胰高糖素樣肽-1受體激動劑（GLP-1RA）（利拉魯肽）的聯合制劑，通過雙組分作用於雙受體，針對T2DM多重病理機制發揮協同作用：德谷胰島素作用於肝臟、脂肪和骨骼肌等組織器官的胰島素受體，有效控制FPG。利拉魯肽作用於胰腺、大腦、胃腸道、肝臟和骨骼肌等組織器官的胰高糖素樣肽-1（GLP-1）受體，同時降低FPG和PPG[1]。德谷胰島素利拉魯肽注射液一針有效兼顧FPG和PPG，較單組分降糖效果更強，體重增加、低血糖、胃腸道等不良反應更少[1]。
Q2
能否談談本案例中德谷胰島素利拉魯肽注射液起始劑量和劑量調整的依據？
廖涌教授：《指導建議》[2]指出，從多次胰島素注射治療轉換爲德谷胰島素利拉魯肽注射液治療時，建議起始劑量不超過16劑量單位，主要是爲了避免超過首次起始0.6mg利拉魯肽可能帶來的一過性胃腸道不良反應。但劑量制定還需基於患者胰島功能、血糖特點、血糖控制目標、低血糖風險和依從性等因素進行綜合判斷。考慮到本例患者胰島功能尚可，既往未出現過低血糖事件，血糖控制需求爲先，基於患者此前基礎和餐時胰島素的劑量，將德谷胰島素利拉魯肽注射液的起始劑量定爲22劑量單位。
德谷胰島素利拉魯肽注射液的劑量調整遵循個體化的原則，根據自我血糖監測FPG水平進行調整，每週調整1~2次，直至FPG達標（詳見圖1）。因此，本例患者在住院期間爲其進行了2次劑量調整，最終穩定在26劑量單位，血糖得到有效平穩控制，未發生低血糖事件，胃腸道不良反應較輕，患者可耐受。
圖1 德谷胰島素利拉魯肽注射液劑量調整方法
Q3
本案例中德谷胰島素利拉魯肽注射液的藥物聯用和特殊患者的注意事項有哪些呢？
廖涌教授：從病例中我們可以看到，該患者的合併症較多，包括高血壓、高脂血症、糖尿病腎病等。《中國2型糖尿病防治指南（2020年版）》指出，對於合併心血管高危風險、慢性腎病的T2DM患者，應加用鈉-葡萄糖協同轉運蛋白2抑制劑（SGLT2i），因此該患者在病程前後均服用達格列淨[3]。
那麼德谷胰島素利拉魯肽注射液是否能與達格列淨聯用呢？對此，《指導建議》指出，德谷胰島素利拉魯肽注射液可與現有除二肽基肽酶-4（DPP-4）抑制劑之外的多種OADs聯用，並能顯著改善血糖控制，提高血糖達標率。不推薦與胰島素或GLP-1RA聯用[2]。
此外，本案例爲72歲的老年患者，屬於特殊人羣，在選擇用藥方案時需要謹慎對待。《指導建議》指出，德谷胰島素利拉魯肽注射液適用於65歲及以上的老年患者，在目前的注射治療方案中，其能有效控制血糖、簡單方便、低血糖風險小、胃腸道不良反應少，較適宜老年患者使用[2]。
因此本案例將方案轉換爲德谷胰島素利拉魯肽注射液聯合OADs治療，最終達到了理想的血糖控制目標，且未發生低血糖、體重增加等不良事件，患者耐受良好。臨牀實踐中，建議醫務工作者結合指南共識，爲患者制定科學合理有效的個體化降糖方案。
專家簡介
李果 主治醫師
四川省隆昌市人民醫院
大學本科畢業於西南醫科大學，從事內科工作16餘年，主攻普通內科及老年病科的診治。曾到重慶陸軍軍醫大學附屬西南醫院進修學習1年，對普通內科及老年病科常見疾病的診斷和治療有較爲豐富的經驗，發表醫學專業論文2篇。
廖涌 教授
武警部隊內分泌代謝重點專科主任
武警重慶醫院內分泌科主任
主任醫師、教授、研究生導師
武警部隊內分泌專委會主任委員
重慶市醫學會內分泌學分會副主任委員
重慶市醫學會糖尿病學分會青委會主任委員
中國醫師協會重慶內分泌代謝分會副會長
中華醫學會內分泌學分會脂代謝學組委員
國家醫保評審、教育部學位評審專家組成員
全軍優秀人才二類津貼獲得者、高級職稱評委
重慶市自然科學基金重點課題、重點實驗室、平臺建設評審專家組組長、成員
先後承接國際、國內IMPROVE、A1CHIEVE、NEW2D、STRATEGY及863、重慶市多個課題，獲重慶科技進步一等獎、軍隊醫療成果獎兩項。
參編“十四五”臨牀本科《內科學》教材，發表SCI、核心期刊文章50餘篇，擔任多種雜誌責任主編、編委。
參考文獻
[1]《德谷胰島素利拉魯肽注射液臨牀應用專家指導建議》編寫組. 德谷胰島素利拉魯肽注射液臨牀應用專家指導建議. 中華糖尿病雜誌，2023，15(03):209-215.
[2]德谷胰島素利拉魯肽注射液說明書.
[3]中華醫學會糖尿病學分會. 中華糖尿病雜誌, 2021, 13(4):95.
“此文僅用於向醫療衛生專業人士提供科學信息，不代表平臺立場”
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