新一輪醫保檢查將至：積極引入第三方機構，覆蓋近千家醫療機構

21世紀經濟報道 見習記者李佳英 廣州報道

轟動一時的無錫虹橋醫院騙保案處罰落地。根據信用中國官網和無錫市政府網站消息，無錫虹橋醫院因騙保案被罰款近5895萬元，執業許可證被註銷。

近期，長治市、重慶市、儋州市、沙灣區、西安市長安區等地購買第三方服務對當地醫療機構進行大數據篩查和現場檢查。據不完全統計，各地總計約千家醫療機構將被檢查。

目前，各地醫保局積極引入“第三方專業團隊+大數據監管”模式，對定點醫藥機構涉及醫保基金行爲進行數據分析、病歷審覈、現場檢查。

“風雲藥談”創始人張廷傑告訴21世紀經濟報道記者：“隨着大數據成爲監管趨勢，未來可能會有更多第三方機構參與醫保基金監管。”

另據國家醫保局透露的信息，2024年飛行檢查數量將超過過去五年總和，重點聚焦重症醫學、麻醉、肺部腫瘤等領域。

北京中醫藥大學衛生健康法治研究與創新轉化中心主任鄧勇向21世紀經濟報道記者指出，總體上，未來檢查頻率可能會進一步增加。爲更好維護醫保基金的安全，需要進一步加強檢查頻率，形成更強大的威懾力。

檢查近千家醫院

在地方層面，各個地方醫保局啓用“第三方專業團隊+大數據監管”手段，對數據內容加以分析、整理、計算、存儲等加工處理。

從工作內容來看，第三方團隊主要提供數據支持，如篩查疑點項目數據、統計分析疑點費用、醫保違法違規金額等。其中，數據內容包括醫保結算數據、醫院端HIS系統數據、醫院端藥品和高值耗材進銷存數據、診療服務設施目錄、診療項目收費組套等。

再以長治市爲例，第三方服務機構亦配合醫保局完成日常監管、飛行檢查、抽查複查、專項檢查、舉報覈查、DRG監管、智能審覈監控等工作，對定點醫藥機構涉及住院費用（包括意外傷害調查）、門診（門診慢特病、門診統籌等）以及異地就醫使用醫保基金行爲協助進行病歷審覈、現場檢查。

在部分地區，雖然醫保基金使用數據所涉年限主要是2022年、2023年，但如有需要，第三方服務機構須按要求追溯分析處理以前年度或 2024年度數據。

另根據重慶市政府採購網公佈的2024年市醫保基金飛行檢查購買第三方服務結果，重慶市採取“市局組織、區縣交叉、屬地配合”模式開展檢查工作。具體而言，分成20個飛檢組，對全市41個區縣進行聯合交叉檢查，實現檢查全覆蓋。

重慶此輪飛檢被限定了完成時間。根據公告，第三方服務被要求在採購合同簽訂後90天內完成。

換言之，在2024年年底之前，20個飛檢組將“空降”重慶市大批醫院。此輪共涉及615家醫藥機構，具體每個區縣5家公立醫院、5家民營醫院和5家零售藥店。

在第三方醫保基金監管服務的配合下，長治市則是檢查市直53家定點醫療機構，徐州市督查38家公立醫療機構；內蒙古醫保局選中的被檢對象則在72家左右，包括公立醫療機構20家、民營醫療機構20家、藥店20家、經辦機構12家。

儋州市、西安市長安區等地亦購買第三方服務對當地醫療機構進行大數據篩查和現場檢查。據不完全統計，近千家醫療機構將被查。

所涉醫藥機構數量可能會根據工作情況進一步擴增。例如，重慶市醫保局會根據工作需要或舉報線索、智能監控疑點、醫保結算異常等，增加數據處理對象所涉及的醫藥機構數量。

或許，這也標誌着新一輪醫保基金飛檢的深度與廣度進一度延展。

第三方機構深度參與

根據國家醫保局信息，自2019年國家醫保局建立飛行檢查工作機制以來，5年間陸續組織200多個檢查組次，在全國範圍抽查定點醫藥機構近500家。隨着各省紛紛效仿建立起省級飛行檢查工作機制，2022年以來已抽查定點醫藥機構5000多家。

國家醫保局透露，截至2024年9月，國家飛檢已覆蓋全國所有省份，檢查定點醫藥機構500家，查出涉嫌違規金額 22.1億元，預計今年全年飛行檢查數量將超過過去5年的總和。

在飛檢成爲維護醫保基金安全的“利劍”之際，第三方機構正在深度參與醫保基金檢查工作。

在人員篩選方面，第三方機構人員的數據、財務能力亦被着重要求。在引入第三方專業機構參與檢查時，貴州醫保部門要求飛檢組中，提供服務的第三方機構派出醫療人員、財務人員、信息人員。

從檢查內容來看，檢查則是貫徹了《2024年醫療保障基金飛行檢查工作方案》要求的重點領域。

2024年5月11日，2024年醫保基金飛行檢查啓動。國家醫保基金飛行檢查採取“國家組織、各省交叉、屬地配合”的模式開展，針對醫療機構，今年的飛行檢查聚焦重症醫學、麻醉、肺部腫瘤等領域，查處違法違規使用醫保基金行爲，重點查處欺詐騙保等問題。

張廷傑告訴21世紀經濟報道記者：“整體上，醫保基金檢查聚焦在涉及金額大、處置環節多、使用醫療器械多的領域，如重症醫學、麻醉、肺部腫瘤等。這些領域因涉及外科手術和檢查耗材的重複使用及超標準使用，查處難度較大。”

對於選中重症醫學領域，國家醫保基金飛行檢查組相關負責人解釋稱：“重症醫學領域因其患者病程週期長、醫療費用高、診療區域較爲封閉，主要有虛構醫藥服務、過度檢查、重複收費、串換項目等違法違規問題，引起社會的廣泛關注，所以今年會重點檢查。”

值得注意的是，不僅是數據檢查，現場覈查亦是重要方式。例如，徐州市醫保局還要求第三方機構協助完成現場檢查，覈實醫療機構線下采購情況、非中選產品採購情況及集採產品的規範流轉情況等。

如何推動第三方機構同向發力？

國家醫保局有關負責人曾對外表示，當前醫保基金監管力度持續加大，但形勢依然複雜。

在複雜的監管背景下，第三方機構如何與醫保部門同向發力成爲關鍵點之一。

鄧勇表示，要確保第三方機構在參與醫保基金監管中的全面性和有效性，以及數據處理篩查的客觀性、公正性和準確性，還需要從准入篩查、過程監管、結果審覈方面發力。

第一，在准入篩選方面，應明確准入標準與遵循嚴格招標程序。政府部門應制定嚴格、詳細且與醫保基金監管實際需求緊密結合的第三方機構准入標準。例如，要求第三方機構具備專業的數據分析團隊，團隊成員應包括醫保政策專家、數據分析師、信息技術專家等，確保能夠準確理解和處理醫保數據；同時，還需具備良好的過往業績，如在相關領域成功完成過類似的數據處理和監管輔助項目。

第二，在過程監管方面，確立工作流程規範，建立數據安全保障機制以及對第三方機構的監督機制，定期對第三方機構工作進行檢查和評估。其中，數據安全保障包括數據的存儲、傳輸、處理等各個環節都要採取嚴格的安全措施。

第三，在結果審覈方面，展開多方驗證與設立責任追究機制。

面對日益複雜的醫保欺詐手段，各地也在不斷探索藥品“公開比價+”小程序、國家醫保雲平臺服務等方式，不斷更新和升級監管技術和策略。

鄧勇認爲，應進一步加大人工智能和機器學習技術在醫保基金監管中的應用。不斷拓展醫保數據的來源和維度，除了基本的報銷數據外，還應納入醫療機構的診療數據、藥品流通數據、患者的健康檔案等多源數據。通過對大量醫保數據的學習和分析，建立智能預警模型，自動識別異常的醫保報銷行爲和潛在的欺詐風險。

在業內看來，隨着大數據模型的應用，未來的總體檢查頻率或將進一步增加。

“對於欺詐騙保高風險的醫療機構，如民營醫院、小型診所、藥品零售企業等，檢查頻率會顯著增加。對藥品耗材集中帶量採購執行情況、虛假就醫、醫保藥品倒賣等，會開展更加頻繁的專項檢查。”鄧勇進一步指出，未來專項檢查將更加頻繁，並將對重點機構重點檢查。