行業合力打擊保險欺詐，僱主責任險、團意險爲何成“人傷黃牛”重災區？
南方財經全媒體記者許爽 廣州報道
一直以來，僱主責任險、團體意外險等險種是用人單位保障員工權益、減輕企業負擔的重要風險管理手段。隨着用人單位風險意識不斷提升，“人傷黃牛”系列意外險、僱主責任險等保險詐騙行爲高發頻發，嚴重侵害了受保僱員的合法權益，嚴重擾亂保險市場秩序。
針對當前的嚴峻形勢，保險業與公安機關聯手開展了保險反欺詐工作。今年1月初，公安部公佈的十起全國保險詐騙犯罪專項打擊典型案例中，有三起是以僱主責任險爲中心實施的詐騙案，涉案金額超過9000萬元。
近日，恆邦保險有關負責人亦透露，通過大數據技術和行業聯防機制，該公司成功發現一起僱主責任險重複理賠案件，經過數月艱苦工作，終於在近日追回超額賠付保險金近五十萬元。
僱主責任險成“人傷黃牛”重災區
僱主責任險是當僱員在工作過程中遭受意外事故或患業務有關的職業病，導致傷殘、死亡或其他經濟損失時，保險人承擔應由僱主承擔的經濟賠償責任的一種商業保險。
隨着僱主責任險業務規模的擴大，不法團伙逐漸通過故意隱瞞、誇大損失、重複投保索賠，僞造賠付協議、收條等手段，騙取超額賠償金。這類“黑色產業鏈”不僅直接擾亂保險市場秩序，影響險種費率、提高企業風險管理成本，其背後還通過恐嚇、威逼等手段迫使僱員和其家屬簽下“陰陽”工傷賠付協議，肆意侵佔、截留理賠金，損害受傷僱員合法權益。
今年1月初，公安部公佈的十起全國保險詐騙犯罪專項打擊典型案例中，其中有三起是以僱主責任險爲中心實施的詐騙案，涉案金額超過9000萬元。
2024年4月，安徽省合肥市公安局依法立案偵辦陸某等人涉嫌保險詐騙系列案件。經查，以犯罪嫌疑人陸某爲首的犯罪團伙控制江蘇某安全管理公司等多家公司，利用熟悉掌握保險理賠渠道的便利條件，以收取低價保費爲誘餌，吸引多個高危工種企業向其繳納保費、代爲向保險公司購買僱主責任險等保險。當高危工種企業員工受傷後，該犯罪團伙採取僞造賠付協議、收條或者誇大損失、重複投保理賠等方式騙取某保險公司僱主責任險理賠款，涉案金額3000萬元。
2024年7月，四川省成都市公安局依法立案偵辦杜某等人涉嫌保險詐騙案。經查，犯罪嫌疑人杜某利用成都某快保公司作爲投保渠道，勾結不法保險“中介”在各省市尋找高危用工企業，向其推銷僱主責任險與團體意外險，並以各個保險“中介”的名義與被保險人簽訂所謂的“保險業務諮詢合同”，蓄意誇大損失程度向保險人理賠僱主責任險、團體意外險，在獲賠後極力壓榨受傷僱員，大肆侵佔、截留保險理賠金，損害保險相對人合法權益，牟取非法利益，涉案金額1200餘萬元。
僱主責任險騙保高發的背後，映射出犯罪手段加速變異、騙保險種持續增多的特徵。“爲應對金融監管、逃避刑事打擊，不法分子保險欺詐手法不斷升級迭代，像虛構事故、誇大損失、冒名頂替、虛假銷售等犯罪手段變異翻新。”公安部經濟犯罪偵查局局長華列兵表示，新型險種詐騙犯罪高發頻發，呈現出由傳統險種向僱主責任險、團體意外險、運費險、退貨險等全保險業態蔓延的態勢。
大數據手段曝光“騙保”行徑
值得注意的是，不法團伙往往還利用保險機構間的數據壁壘、財產類險種與人傷類險種理賠數據不互通、異地核保難度大等現狀，進行“游擊戰”，出險後向不同承保的保險機構申請僱主責任險、團體意外險等險種理賠，並隱瞞重複理賠事實，繼而獲取超額理賠款。
2024年8月，江蘇省常州市公安局依法立案偵辦某塑業公司涉嫌保險詐騙案。經查，以某壽險推銷員陸某、徐某爲首的犯罪團伙，利用保險公司間信息共享、承保審覈和理賠調查等方面制度漏洞，以被保險人僱員的傷情作爲作案工具，通過誘騙僱員簽訂“陰陽”工傷賠付協議及財產損失收條、僞造銀行轉款憑證等手段，蓄意誇大損失程度，詐騙保險賠償金，犯罪團伙及線索涵蓋企業經營者、投保人、受益人、保險從業人員等全鏈條。在此基礎上，公安部部署全國公安機關發起集羣戰役，各地公安機關共立案9起，涉案金額4800餘萬元。
與此同時，隨着大數據技術逐漸被深度應用以及行業聯動機制的不斷完善，諸多潛藏暗處的違法犯罪行徑正逐步暴露在陽光之下。
“通過大數據技術和行業聯防機制，我們成功發現了一起僱主責任險重複理賠案件，經過數月艱苦工作，終於追回超額賠付保險金近五十萬元。”恆邦保險總公司有關負責人近日表示。
2024年6月，恆邦保險通過中銀保信大數據分析發現類似案例。其安徽分公司承保的僱主責任險被保險人安徽某保安服務公司，在2021年至2023年期間，存在向同行業保險公司重複超額索賠的現象，涉及保險公司3家，重複超額賠付案件9筆，重複超額賠付金額49.82萬元，其中恆邦保險涉及金額23.86萬元。
據瞭解，爲了覈實案件情況，涉及的三家保險公司分組實地走訪了案件傷者，並通過錄像取證等方式，進一步確認了傷者收到的賠償金額與保安公司協議金額一致。隨後，三家保險公司共同前往保安公司進行談判，要求全額退回超額賠付的金額，並最終通過法律途徑令保安公司全額退返了非法得利。
“四位一體”工作體系：從源頭防範“人傷黃牛”
僱主責任險、團體意外險等本應爲企業和員工提供風險保障的主要險種，爲何會成爲不法團伙用以騙保的“組合險種”？
從賠付的角度來看，團體意外險屬於給付型人身險種，賠付金額是支付給員工或其指定的受益人。而僱主責任險屬於補償型財產險種，保險公司根據約定的比例，僅對僱主的實際損失承擔賠付責任。兩個險種之間的標的差異，成爲不法團伙進行保險詐騙的“漏洞”。
保險機構業內人士向記者舉例道，在發生工傷事故後，無良僱主會爲受傷員工申請團體意外險賠付。同時，隱瞞意外險已賠付的事實，再根據僱主責任險需要由投保企業向僱員先行支付，賠償後憑相關材料進行理賠的理賠規則，誘騙受傷員工先行簽署企業工傷賠償協議、賠償款委託授權書和已收到賠償款的現金收據等證明材料，並要求受傷員工在保險公司電話回訪時，謊稱已收到企業賠償款項。獲賠後，僱主再對理賠款進行截留侵佔。
“這類保險欺詐行爲的本質是無良企業僱主與不法團伙的相互勾結，利用高危行業工傷事故發生概率較高的特徵，以僱員傷情爲工具向保險公司謀取超額保險理賠金，並截留原本屬於涉事僱員的保險理賠金。”某保險機構理賠部相關負責人告訴記者，這類行徑嚴重違背了保險四大原則的“損害填補”原則和“最大誠信”原則。
另一方面，高風險行業的一線僱員認知水平普遍不高、法律意識薄弱，對於企業投保責任險、意外險等情況也容易存在信息差。同時，在工傷事故發生後，僱員在權益保障方面往往處於劣勢地位，容易被不良僱主採用威逼利誘等方式勸其確認簽字。
“在宣傳教育方面，保險業應積極下沉到各類羣體中，開展全方位、深層次防範宣傳教育工作，助力羣衆自覺識別、主動防範應對保險詐騙犯罪。對於保險機構的理賠回訪，員工更應如實說明實際情況，更好維護自身切實利益。”相關業內人士提醒道。
如何從源頭防範“人傷黃牛”系列意外險、責任險欺詐？在業內人士看來，大數據技術的效用已逐漸在覈保、核賠等環節顯現，保險機構可在內部風控機制上加強科技賦能力度。同時，行業內亦應不斷完善信息共享平臺，推動行業聯防聯控，防範多頭投保和重複理賠的漏洞。
2024年8月，《反保險欺詐工作辦法》正式實施，明確要建立“監管引領、機構爲主、行業聯防、各方協同”四位一體的工作體系。其中，保險機構應建立全流程欺詐風險管理體系，逐步健全事前多方預警、事中智能管控、事後回溯管理的工作流程。
國家金融監督管理總局稽查局局長李有祥此前參加公安部新聞發佈會時表示，下一步，國家金融監督管理總局將持續推動保險公司改變反欺詐工作過度依靠理賠審覈的傳統觀念，將反欺詐工作融入產品設計、承保、覈保、核賠、挽損等各個環節，通過全流程、貫穿式的反欺詐工作提升覈保理賠質效，切實保護消費者合法權益。
“2024年4月至11月，公安部會同國家金融監督管理總局在全國部署開展了爲期7個月的保險詐騙犯罪專項打擊工作。工作開展以來，先後發起全國集羣戰役40餘次，依法立案查處保險詐騙犯罪案件1400餘起，打掉職業化犯罪團伙300餘個，涉案金額累計15億餘元。”華列兵在公安部新聞發佈會上表示，公安機關將堅持完善“專業+機制+大數據”新型警務運行模式，構建常態化打擊機制，持續依法嚴厲打擊保險詐騙犯罪活動，突出打擊重點，堅持集羣、集約、集中打擊，突出主動、合力、長效打擊，加強與金融監管部門協作配合，深入推動形成保險欺詐綜合打擊整治工作合力。