醫保數據開放“破冰”在即，商業健康險發展還存這些堵點

醫療、醫保數據共享機制不完善是長期制約商業健康險發展的一大障礙。爲此，國家醫保局正在謀劃探索推進醫保數據賦能商業保險公司、醫保基金與商業保險同步結算以及其他有關支持政策。

27日，國家醫保局官方微信公號刊發題爲“醫保帶來的發展新增量”的文章，文章透露上述信息。

2023年，我國商業健康保險保費收入約9000億元，但整體賠付率尚有待提高。商業健康保險面臨信息不對稱、機構營銷覈保成本高、賠付率較低、打擊欺詐騙保難度大等問題。

國家醫保局認爲，商業健康保險是“1+3+N”多層次醫療保障體系的重要組成部分，對於滿足廣大羣衆的多層次醫療保障需求具有重要作用。因此，要“大力賦能商業保險”。

但受訪業界觀點認爲，目前，全國層面實現“醫保基金與商業保險同步結算”仍具挑戰。與此同時，僅僅依靠“醫保數據開放”，尚難真正促成新保險產品的創新和定價，改變短期商業健康險賠付率低等問題，醫療機構使用創新藥械也還面臨諸多顧慮。這些問題的解決，需要更多體制機制的創新，進一步做大商保“資金池”。

國家醫保局：尋求醫保數據開放“切實可行”的辦法

今年9月，國務院發佈的“關於加強監管防範風險推動保險業高質量發展的若干意見”已明確，要擴大健康保險覆蓋面。具體做法包括“豐富商業醫療保險產品形式，推動就醫費用快速結算”“將醫療新技術、新藥品、新器械應用納入保障範圍”“推動商業健康保險與健康管理深度融合”等。

但在落地層面，艾社康創始人兼CEO劉暢對第一財經表示，一直以來，由於數據共享機制的缺失、多重醫療保障的層次銜接不清等，商業健康險在產品設計、定價、風險控制和市場擴展等關鍵環節，存在諸多堵點，進而影響商保產品的可支付性和公衆接受度。

有研究顯示，我國商業健康險大量的保費收入被用於營銷費用、覈驗費用，導致2023年商業健康保險整體賠付僅爲3000億元，佔衛生總費用9萬億元的比重僅爲3.3%。

該研究還提到，由於長期的信息不對稱，商保公司不盡掌握參保人生病就醫的真實狀況，爲了避免被騙保，需要付出大量成本進行覈驗。從各保險公司公佈的短期健康險產品賠付率數據來看，不少產品的賠付率只有20%，賠付率最高的也低於50%。

過低的賠付率，進一步加劇了信用的危機，使得商業健康保險市場進入了惡性循環。

同樣基於單一的數據，商保公司往往採取保守的定價策略和嚴格的入保標準，這導致商業健康險覆蓋範圍可能較爲狹窄，免責條款繁多。過高的保費、有限的保障責任以及與基本醫保保障覆蓋範圍的“重疊”，減損產品實際保障效用。

此外，創新藥耗和器械的納入，“帶病體”保險等產品創新也因無法進行精準的產品定價和風險評估，阻力重重。

爲推動數據共享聯通，日前，上海、浙江等地已開始探索醫保數據對商業保險開放共享機制。比如，今年以來，上海通過建立醫保大數據創新實驗室，迄今完成了9款商業健康險產品測算，包括既接受既往症兒童投保又包含門診責任的普惠型短期健康險產品“滬兒保”，填補市面上帶病體保險的空白。與此同時，通過醫保部門授權將醫保數據開放，試點推進醫保商保一站式結算。

國家層面的部署也在加快。11月7日，國家醫保局召開醫保平臺數據賦能商業健康保險發展座談會，會議交流了全國統一醫保系統平臺和大數據賦能商業健康保險發展存在的問題障礙，並對醫保賦能的場景、業務需求、路徑方式、保障條件等具體細節展開討論。

國家醫保局副局長黃華波在該座談會上稱，要有效發揮醫保系統平臺全國統一、廣泛覆蓋、標準規範和醫保大數據規模大、結構好、更新快等優勢，積極賦能商保加快發展，不斷完善“1+3+N”多層次醫療保障體系建設。要逐一梳理商保機構提出的關於對接模式、費用成本、公平競爭、標準應用、數據安全、授權便捷性等關鍵問題，逐一研究提出切實可行解決辦法，紮實穩妥推進醫保平臺和數據賦能工作，更好滿足億萬羣衆多層次醫療保障需求。

27日，國家醫保局刊文進一步明確，正在謀劃探索推進醫保數據賦能商業保險公司、醫保基金與商業保險同步結算以及其他有關支持政策。

醫療戰略諮詢公司Latitude Health創始人趙衡在接受第一財經採訪時表示，醫保數據的開放和共享，主要用於解決商業健康險產品理賠效率低和速度慢的問題。

一方面，通過這樣的數據開放和共享機制，商保產品的理賠時間可以從原先的1~3周縮短至2~7天，低成本的快賠和直賠更有可能實現；另一方面，通過醫保基金監管系統，可以較大幅度減少保司自行覈驗的成本。

上海市衛生和健康發展研究中心主任金春林進一步告訴記者，通過醫保和醫療數據，商保公司可以據此預測分析疾病發生率、醫療服務的使用情況和相關費用等。這些數據的開放共享是商保公司進行精準的產品定價和風險評估的關鍵，也是商保公司決定是否將一款創新產品納入保障責任的重要衡量依據。

“但這些醫療行爲和費用的數據本身存在一個質量參差不齊的問題，這影響下一步數據挖掘。更關鍵的是，由於醫療和醫保數據關係社會民生，數據開放和共享的前提是保障患者隱私和數據安全。所以，推動醫保、醫療數據開放的下一步，需要推動建立一個更完備的免責和包容機制、流通和激勵機制，讓保司、醫保部門、醫療機構和藥企等有關方在數據共享中獲益。”金春林說。

隨着這些支持政策落地顯效，國家醫保局稱，預計在大幅降低商保公司覈保成本，推動商保公司提升賠付水平的基礎上，引導商保公司和基本醫保差異化發展，更多支持包容創新藥耗和器械，更多提供差異化服務，吸引更多客戶投保，促進商保市場與基本醫保形成積極正向的良性互動，從而激活更多潛在資金投入商保，促進更多新的高端醫藥技術和產品投入應用。

更多難題待解

多名受訪業界人士均認爲，醫保數據賦能的作用也不應高估。

趙衡提示稱，其一，在短期健康險個險產品中，覈保、覈驗的成本僅佔據保費的1%~2%，而除了以惠民保爲代表的少數社商融合類健康險產品，我國商保產品的銷售渠道費高企，大部分產品有30％左右保費成本用於營銷推廣。換言之，通過醫保數據開放，對於“降保費”效用有限。

其二，醫保數據並非“全量數據”。對於商保公司而言，他們的外部數據訴求除了來自醫保部門，也來自藥企、醫療機構。但藥企數據分散，醫療機構的“數據孤島”問題則仍然突出，後者缺少數據開放的流程、機制和信息系統改造的投入。所以，無論是創新藥耗、新技術的納入還是新產品開發，商保公司仍面臨數據聯通性不足的問題。同時，醫療機構的數據開放不足的問題，還會進一步制約“醫保基金與商業保險同步結算”的擴面。

其三，商保公司最終希望可以直接向醫療機構去支付費用，但“醫保數據賦能商業保險公司”和“醫保基金與商業保險同步結算”，均無法迴應和解決這一訴求。

金春林持相近觀點。他進一步提出，尤其是在DRG/DIP醫保支付方式改革之後，患者的一次性住院費用被“打包”，商保的應用空間就更受限了，“醫療機構使用高值藥械所產生的病例虧損問題，不能因爲患者是商保客戶而豁免。下一步，需要建立基本醫保的除外目錄”。

展望未來，國家醫保局此次還提出，希望“激活更多潛在資金投入商保”，以促進更多新的高端醫藥技術和產品投入應用。

對此，趙衡認爲，“激活更多潛在資金”更多是指需求側資金，希望吸引更多潛在參保人的投保，壯大商業健康險保費規模。

2023年我國商業健康險保費收入首次突破9000億元，達到9035億元，但距離《關於促進社會服務領域商業保險發展的意見》中提出以2025年爲限，商業健康險市場規模“力爭超過2萬億”的規劃目標，還相距甚遠。其中，短期健康險規模約3000億元。

2021年後，我國商業健康險保費收入增速連續三年低於5％，保費規模增長趨緩。

“不過，這裡還有一個障礙：醫保部門和衛健委對醫院的自費佔比都有上限考覈，有時候醫院爲了降低資費佔比，不得不降低商保用戶使用佔比。”趙衡表示。

從供給側來說，國務院日前在“關於加強監管防範風險推動保險業高質量發展的若干意見”中明確，“鼓勵面向老年人、慢病患者等羣體提供保險產品”。

但在趙衡看來，對於此類專病險、“帶病體”保險，“缺少基礎醫療數據”只是擺在明面上的一個原因，而更深層次需要解決的問題在於這些特殊人羣的購買力和購買意願問題。

至於國家醫保局此次提到將出臺其他支持性的增量政策，趙衡認爲，鑑於目前“商保產品賠付率較低”，主要是指短期健康險中的個險產品賠付率低，團險的賠付率約爲八成，所以，未來要想提高商保產品的賠付率，預計將在發展團險方面出臺更多增量政策。

“鼓勵事業單位、國有企業爲員工、特殊人才等購買中高端商業健康險產品的政策能否進一步明確？全國各地能否更好發揮稅優政策的指引作用？公立醫院、社會辦醫院等醫療服務主體的特需服務能否更加多元？接下來，要想進一步擴大商業健康險規模，這些增量政策均還有較大的釋放空間。”金春林說。