醫保支付方式改革持續深入，點值“跌跌不休”該如何應對

伴隨醫保支付改革推進，DRG（按疾病診斷相關分組）/DIP（病種分值）的費率/點值“跌跌不休”的現象受到廣泛關注。

費率和點值可以理解爲DRG和DIP支付中病組（種）分值的“單價”。比如據媒體報道，通常情況下DIP一個點值對應幾十元~百元，而一家三級醫院一整年服務量大約在1000萬~2000多萬點。費率或點值的下降，會導致醫院醫療收入減少，醫院運營壓力增加。

而該現象的背後原因，可能是因爲區域醫保基金的“盤子”縮小（分子變小），也可能是因爲區域醫療服務量增加（分母變大）。

那麼，DRG/DIP中的費率、點值的“縮水”現象是否普遍存在？這是否與區域醫保總額預算指標下調有關？對於醫療機構虛編高套、盲目衝“量”、推高住院率等造成區域內DRG（總權重）、DIP（總分值）增加過快的行爲，應該如何規制？

8月4日，在國家醫保局DRG/DIP2.0版分組方案第三場解讀會上，有關專家和政府人士對上述問題作出迴應。

貶值背後：“有客觀因素，也有主觀原因”

“貶值背後，其實醫保基金的支付總額沒有減少，也就是說醫保基金總共有多少可支付的（資金），它都支付出去了，只不過你的（病種）單價出現下降。”首都醫科大學國家醫保研究院副院長應亞珍在前述解讀會上表示。

據其介紹，點值“跌跌不休”在部分地區確實存在，但並非普遍現象。

換言之，區域實際DRG總權重（或DIP總分值）增加較快，大於原來區域預算的DRG總權重（或DIP總分值）。在分子穩定的情況下，分母越來越大，導致比值下降。而點值一降，醫院的醫療收入就可能隨之下降。

至於區域醫療費用增長，應亞珍認爲，有客觀的、合理的因素，也與臨牀上一些不合理、不合規的原因有關。

從需方來看，應亞珍說，隨着患者對於醫療服務質量要求越來越高，他們希望看更好的醫院、用更好的新技術、吃更好的藥，這些客觀上均會帶來醫療費用的增長。

從供方來看，應亞珍說，醫療機構使用新技術、新手段，是合理的；但另一種情況是，爲了在區域住院醫保總額預算的“盤子”裡，獲得更多的分值，醫療機構可能會“多做一些住院病例”。在患者基數增加的背景下，即使平均費用下降，醫療機構也能夠獲得更多收入。但過高的住院率和醫療機構盲目“衝點”的行爲，會導致DIP點值“縮水”。

針對此類醫療機構“搶分值”“爭蛋糕”現象，國家醫保局醫藥服務管理司司長黃心宇表示，亟需完善醫療機構的出入院標準。

“現在我們的平均住院率超過20%，職工醫保的退休人員住院率接近50%，即每兩個退休人員，就有一個人要住院治療，這個比例可能確實太高了，也不符合現在整個社會的健康水平。”黃心宇說。

從國際對比來看，應亞珍援引數據說，2010~2019年，OECD國家（30個）住院率平均水平基本維持在14％左右，而我國住院率增長最快，並處於較高水平。

站在監管的角度，應亞珍還提到，首先，醫保部門在制定區域總額預算時，應該將資金分配好。比如，要考慮區域內患者在異地住院的情況，以及這種情況佔區域住院醫保預算“盤子”的多少。

由於醫保基金總額預算管理，異地直報患者人數增加，將減少區域內住院醫保基金金額。

其次，地方醫保部門應該加強過程管控。應亞珍說，醫保部門要加強中間環節的動態監管，包括實施月度、雙月度和季度精準化分析，以評估當前區域內醫療機構的醫療行爲是否規範、合理，各家醫院DIP總分值到什麼程度了，並將結果及時通報醫院方。

“從各地的經驗來看，這樣做是有效的，醫院都會有所反應。因爲如果大家都衝分值的話，最後的結果就是點值下跌。”應亞珍說。

當前，已有一些醫院管理者意識到盲目“內卷”，會導致點值“跌跌不休”。然而，他們對於放緩“衝點”的步伐，也顧慮重重——在同一醫保統籌區內，如果其他醫院還在“內卷”，放緩“衝點”的步伐會不會吃虧？

“這就需要地方加強監管，防範風險並提高懲戒力度。”應亞珍說。

她還表示，從長遠來看，遏制“點值下跌”的現象，需要體制機制的改革，推進分級診療。“不能讓所有病人都往大醫院擠。這樣總體醫療費用才能夠降下來，醫療資源的消耗總體才能更加合理。”

DRG/DIP分組越細，高編高套越易發生？

“編碼套高”是導致區域內DRG（總權重）、DIP總分值增加過快的原因之一。在區域醫保基金有限的情況下，該現象又會進一步帶來DRG費率、DIP點值的貶值“縮水”。

所謂“編碼套高”，中國政法大學政治與公共管理學院副教授廖藏宜曾撰文解釋說，這是指醫療機構爲獲取更高額度的醫保結算費用，通過編碼員調整診斷和編碼填寫，產生以支付標準較高的診斷或手術替換支付標準較低的診斷或手術，或者上傳實際未發生治療行爲的診斷或手術高套編碼，或者拆分診斷和手術編碼等行爲。

“‘高編高套’‘低門檻收治住院病人’等現象在現實中或多或少都會存在。這與我們的分組有一定關係。” 國家醫保局醫保中心副主任王國棟說。他以DIP爲例表示，分組越細，從客觀上來說，病種之間的邊界可能就有一定的模糊之處。

在此背景下，王國棟表示，首先，醫療機構需要加強內部管理。雖然部分“高編高套”行爲比較隱蔽，但通過智能監管、定期抽查，有些行爲能夠被發現；其次，醫保部門應該加大大數據篩查力度，對“高編高套”等違規行爲，及時地、按照一定範圍地予以公示，並在醫療機構年度績效考覈、醫保基金年度清算工作中，對此類行爲進行約束和處罰。

亦有熟悉醫院病案室的人士反映，目前，很多醫院缺乏病案編碼的專業人才，經常對醫生的臨牀診斷給予了錯誤的編碼，這導致數據上傳報錯率比較高。“有的時候不是要‘高編高套’，而是因爲自己的能力有限。”

廈門大學附屬第一醫院醫務處處長許中認爲，醫療機構病案編碼的專業人才缺口大，是實施DRG/DIP支付方式改革中的一大痛點難點。部分醫院歷史欠賬較多，有的醫院領導至今未能對病案室的建設給予足夠重視。

“人員數量是基礎。”許中說，從實踐來看，每家醫院可以先統計一下該院每月出院的病人數量，然後按照每1000個病人配一個編碼員的比例，組建編碼員團隊。同時，醫院不僅僅需要一線編碼員，還需要二線審覈員。審覈員最好由有臨牀經驗的醫護人員來擔任，這樣才能真正提高編碼的正確率，減少“高編高套”的發生概率。此外，在醫院能力所及之下，還應該加大信息化投入，比如可以運行人工智能等輔助手段，提升編碼的正確率。

事實上，爲規避各種主客觀原因導致的“高編高套”行爲，現行的DIP分組方案還在主目錄的基礎上，設置了輔助目錄，包括疾病嚴重程度輔助目錄庫和違規行爲輔助目錄庫，這爲遏制“高編高套”等行爲提供了更明確的指引。

“由於患者個體特徵和醫療行爲本身的差異性，主目錄有時候並不能精準評估、真實反映醫療行爲實際價值。同時，熟悉規則的醫療機構也可能採取有針對性的方式來爭取利益最大化，如組別高套等。”應亞珍表示。

在她看來，輔助目錄的設立，可以對DIP病種分值進行正向和反向矯正，實現精準支付，促進病種目錄和醫療行爲更加契合，相互良性發展。