意外傷害申請理賠 留意兩關鍵

全球人壽指出，「意外傷害事故」是指非由疾病引起之外來突發事故。如過馬路時跌倒撞傷膝蓋，就屬於意外傷害；但若是因工作壓力大，或睡眠姿勢不佳，起牀發現脖子「落枕」，就較難以認定符合意外傷害事故定義。

如有投保提供意外保障的傷害醫療險，其保障範圍較寬，只要符合「非由疾病引起之外來突發事故」的定義，經登記合格的醫院或診所治療者，就可以申請理賠，沒有限定一定要住院或是手術治療。

但若是住院醫療險或是實支實付醫療險，則需符合條款約定的治療方式或是要有住院的前提，才屬於保障範圍。一般的跌倒扭傷或撞傷通常都在門診診療，不符合住院醫療險或是實支實付醫療險條款約定的保障範圍，因此無法申請理賠。

另一個關鍵評估點則是治療地點是否爲「登記合格的醫院或診所」。以傷害醫療險來說，保障範圍較寬，只要符合非由疾病引起之外來突發事故，經「登記合格的醫院或診所」治療者，就可以申請理賠，但比較容易產生爭議的是「診所」的定義。保單條款中所指的「診所」係指依照醫療法規定設立並具備開業執照之診所。依照醫療法施行細則第九條第一款之規定：醫院、診所名稱，應標明醫院或診所。所以，醫療機構的名稱中有包含「診所」的才符合保單條款的定義。

全球人壽也提醒，如有意外傷害發生，除了檢視自己是否有傷害醫療險外，也別忘了檢視公司投保的團險是否有符合申請理賠條件，以免錯失自身權益。