尤里安／黑鷹血的教訓 救護隊UH-60M失事調查報告
空軍於2020年2月在國防部舉行「0102專案」調查報告記者會，由司令熊厚基上將親自主持，空軍司令部督察長黃志偉少將在會中針對1月2日救護隊UH-60M型直升機重大失事意外，公佈當日的飛行軌跡、機組員對話及相關調查內容。
空軍調查委員會依現有事證初步判定，933號機從起飛到坪林沿途天氣良好，飛航情況正常，但通過坪林後天氣驟變，最後疑似受上方雲層影響，加上山區天氣驟變，雲霧濃厚，同時受移動雲層影響，飛行中瞬間進雲，飛行員不及爬高因應，觸地墜毀，屬於環境（天氣及地形）及人因複合因素。
▲933號機最後1分鐘飛行軌跡。（圖／國防部）
機械故障因素低
依運安會及美方解讀資料，失事UH-60M型直升機的「黑盒子」（飛行記錄器，注1）無實質損壞，而飛行全程主警告未觸發，發動機動力輸出與飛行員操作同步，因此機械故障可能性低。
同時933號機爲2017年11月30日出廠，飛行總時數376小時，1號發動機時數491小時、2號發動機時數472小時；2020年1月1日曾執行VIP特檢，各系統檢測均符合規範。此外，當天松山、蘇澳起落機場的正點與預報天氣符合標準，正、副駕駛於執行勤務前的72小時生活史也無異狀。
而與先前媒體的報導不同，空軍公佈的機艙座位表，分別爲駕駛艙內正駕駛葉建儀中校右座、副駕駛劉鎮富上尉左座。機艙內則是第一排右座機工長許鴻斌士官長、左座沈一鳴上將，均乘坐馬丁貝克座椅；接着是第二排右起韓正宏士官長、黃聖航少校，第三排（背對機首）右起洪鴻鈞少將、陳映竹上士、劉孝堂少將，第四排右起於親文少將、黃佑民中將、曹進平中將、周欣頤中校，均乘坐摺疊座椅。
▲失事UH-60M飛行軌跡重建。（圖／國防部）
還原飛行軌跡
空軍根據記錄資料還原的飛行軌跡，933號UH-60M型於1月2日規劃C-10目視航線飛行（VFR），於早上07時54分自松山基地起飛，07時57分30秒，通過新店；08時02分30秒，通過坪林；08時03分12.2秒，副駕駛機內通話「可以全程目視地面」；08時03分50.9秒，正駕駛機內通話「雲長那麼快」；08時05分11.9秒，副駕駛機內通話「是，目前左邊在雲中」；08時05分16.1秒，機工長機內通話「右邊Clear」；08時05分41.6秒，飛行軌跡開始偏西。
至於在失事前1分鐘，08時06分5.3秒，副駕駛機內通話「教官，建議教官再爬升，繼續爬升高度」；直升機姿態－1.6度俯角，高度3,357呎，距地1,155呎，集體杆7%，發動機扭力58%。08時06分14.3秒，副駕駛機內通話「障礙物，我是用500呎的那個」；直升機姿態5.4度仰角，高度3,384呎，距地985呎，集體杆9%，發動機扭力62%。08時06分22.8秒，機工長機內通話「來，右側目視地面，右邊Clear」；直升機姿態7.7度仰角，高度3,516呎，距地786呎，集體杆10%，發動機扭力66%。
08時06分40.8秒，正駕駛對外通話「我位置7浬，距宜蘭7浬，我目前爬升高度4,000呎」；直升機姿態0.6度仰角，高度3,709呎，距地531呎，集體杆16%，發動機扭力76%。08時06分48.1秒，臺北近場臺通話「C430，保持4,000呎或以下，要改變高度前呼叫」；直升機姿態－12度俯角，高度3,740呎，距地331呎，集體杆15%，發動機扭力73%。
▲933號機最後1分鐘飛行軌跡。（圖／國防部）
08時06分51.4秒，副駕駛機內通話「教官高度」；直升機姿態－13.5度俯角，高度3,708呎，距地381呎，集體杆15%，發動機扭力70%。08時06分54.8秒，臺北近場臺通話「C430，請問你預計到達蘇澳時間」；直升機姿態－13.2度俯角，高度3,646呎，距地332呎，集體杆15%，發動機扭力70%。
08時06分55.9秒，副駕駛機內通話「教官現在高度」；直升機姿態－11.8度俯角，高度3,615呎，距地253呎，集體杆16%，發動機扭力68%。08時06分56.6秒，正駕駛機內通話「Roger」；直升機姿態－10.2度俯角，高度3,604呎，距地257呎，集體杆18%，發動機扭力69%。08時06分59.1秒，正駕駛對外通話「啊，預計到達蘇澳」；直升機姿態－5.1度俯角，高度3,560呎，距地238呎，集體杆19%，發動機扭力72%。08時07分1.2秒，座艙語音記錄器錄音終止。
933號機失事地點位於烘爐地山三角點東北方371公尺處，在標高3,629呎處首先撞擊地面後，沿斜度22至25度上坡移動，在標高3,650呎處再度撞擊後翻滾，最後在距離第一撞擊點70.4公尺、標高3,676呎處機體殘骸左翻停止，沿途右主輪、右駕駛艙門、右機艙門，以及左主輪、左駕駛艙門、機頂滑動蓋板、左機槍手窗框已脫落。
▲生還者所攝933號失事現場照片。（圖／國防部）
連帶懲處
記者會也針對UH-60M型重大意外事件公佈人員懲處；空軍司令熊厚基表示，第4聯隊救護隊隊長林佳田上校爲任務單位主官，負飛安成敗之責，記大過1次，調離現職；第4聯隊長顏有賢少將、副聯隊長鄭忠平上校爲聯隊正、副主管，負飛安成敗之責，記過2次；副司令範大維中將因負全軍飛安之責，記過1次；至於他負全軍飛安成敗之責，則自請懲處、記過1次。此外，未來的貴賓專機任務都將由2位正駕駛執行。
空軍救護隊UH-60M型失事造成國軍史上最高階將領殉職，事故調查也是軍方首度對外公開非常詳細的相關資料，這一方面要肯定軍方在公開態度上的進步，另一方面其實是歸功於航空記錄科技的進步。飛安調查的目的，在於避免未來再發生相同致命錯誤，期盼國軍牢記傷痛的教訓。
注1：其實是整合飛機機務管理系統（IVHMS），包含座艙語音記錄器（CVR）、飛行資料記錄器（FDR）、機務與使用監控系統（HUMS），以及水下信標器。
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