智能疾病管理系統能改善類風關預後嗎？ JAMA子刊給你答案！

*僅供醫學專業人士閱讀參考

這是最好的時代， 是 智能疾病管理的時代。

撰文| 範智華

不可否認，隨着ChatGPT等更多AI領域的更新與突破，我們已然進入了一個智能時代。在醫學領域中，智能疾病管理（SSDM）的應用正在迅速改變醫療實踐的格局。

AI時代——智能管理app助力疾病管理

對於具有明確定義、簡單治療目標且可以使用生物傳感器監測的慢性病，如高血壓，移動醫療展現了其優越的疾病管理效果。

然而，在類風溼關節炎（RA）等治療目標更復雜的疾病，智能疾病管理的有效性及優勢尚未得到證實。據悉，SSDM此前一直尚未應用於RA的管理，是由於RA的治療目標相對複雜，變量較多，不易評估。

長期以來，患者報告結局 （PROs） 越來越多地用於慢性病的管理。

PROs不僅應用於確定RA患者的狀態和治療，而且還廣泛用於臨牀試驗。PROs的核心變量包括患者對疾病活動度，疼痛和身體功能的自我評估。具體而言，缺乏允許患者自己方便、標準化和全面評估疾病活動度的工具，患者和醫生之間缺乏互動的情況也需要改善。

那麼，SSDM是否可以應用於RA等風溼免疫疾病的患者中呢？

基於此背景，北京大學人民醫院風溼免疫科的慄佔國教授和李春教授團隊開展了一項多中心、開放標籤的隨機臨牀試驗，以確定SSDM對RA患者的改善。團隊將定期隨訪與PROs相結合，通過SSDM對患者實現了有效的管理，這項研究於2023年4月14日發表在JAMA子刊JAMA Network Open上[1]。

圖 文獻截圖

藉此機會，醫學界風溼免疫頻道特邀北京大學人民醫院風溼免疫科的李春教授團隊，深入解讀該研究，分享研究歷程。

PROs與多項指標共同評估，SSDM還能這樣及時預警！

研究於2018年11月1日至2019年5月28日在中國的22家三級醫院進行，招募符合2010年美國風溼病學會 （ACR）/歐洲抗風溼病聯盟 （EULAR） RA 標準的18歲或以上的成年患者，將之按1：1的比例隨機分配到（SSDM）組與傳統治療對照組。並根據DAS28-CRP評分（緩解[REM] 即 DAS28-CRP≤2.6；低疾病活動[LDA] 即2.6＜DAS28-CRP＜3.2；中度疾病活動[MDA] 即3.2＜DAS28-CRP＜5.1；高度疾病活動[HDA] 即DAS28-CRP≥5.1）進行分層隨機。

試驗包括一個爲期6個月的初始階段，比較SSDM管理和常規治療，以及一個6個月的延長觀察階段，在此期間，兩組的參與者都使用SSDM進行疾病管理。

隨機分配到SSDM組的患者被要求進行自我評估，並每月自己報告一次結果。

隨機分配到對照組的患者接受常規治療，並在前6個月內保持常規醫療就診，並被要求在第6個月和第12個月回來就診。

首次使用該系統時，研究人員協助患者記錄人口統計學、基線DAS28-CRP、實驗室檢查、RA以及合併症的藥物治療、症狀等信息，上述信息會被同步到風溼病專家的界面上，指定的風溼病專家可以在線監測患者的情況，並指示患者回來看門診或重新配藥或開新藥。

試驗開始4個月後，如果出現以下1種及以上的情況，SSDM會發出警報：

1.疾病活動加劇：DAS28-CRP評分增加到並保持3個月的MDA，或者基線時有REM或LDA的患者增加到HDA；

2.持續的MDA或惡化的HDA：DAS28-CRP評分3個月保持在3.2至5.1，或者增加到5.1以上的MDA患者；

3.HDA狀態：DAS28-CRP得分在3個月內仍高於5.1，下降到3.2至5.1之間但在任何時間點都有隨後的惡化（即DAS28-CRP上升到>5.1），或基線上HDA的患者在3個月內沒有進一步減少至少1.2；

4.丙氨酸氨基轉移酶或天門冬氨酸氨基轉移酶水平升高超過正常上限的2倍；

5.白細胞計數小於2×109/L或大於10×109/L時。

SSDM 組疾病控制良好！顯著改善

在篩選合格資格的3374名受試者中，有2204名RA患者被隨機分配，最終隨訪了2197名患者，其中SSDM組1099名患者，對照組1098名患者。SSDM組的失訪率爲11.9%，對照組爲19.3%（P<0.001），SSDM的平均依從性爲96.5%（10.2%）。

研究的主要結果是在第6個月時，DAS28-CRP評分爲3.2或更低的患者比率。

在第6個月，達到主要結果的SSDM組患者爲71.0%（780/1099），對照組爲64.5%（708/1098）（P=0.001），SSDM組具有較高的中等至良好的EULAR標準緩解率，門診就診的中位數（IQR）顯著高於對照組（P<0.001）。

在6個月的延長階段，兩組幾乎所有終點均有顯著改善，包括DAS28-CRP降低至低疾病活動度的比率，EULAR中度至良好緩解的比例，ACR/EULAR緩解率以及CDAI和SDAI的變化。在第12個月，對照組中達到緩解和低疾病活動度的患者比例增加到77.7%，與SSDM組的78.2%相當（P=0.90）。直至隨訪結束，沒有一個不良事件與SSDM的使用有關。

SSDM：提高患者健康意識，及時提醒醫生干預！

在第6個月，SSDM組的DAS28-CRP評分爲3.2分或以下的患者比例高於常規護理治療組。在所有基於年齡和教育水平的亞組分析中，SSDM組的DAS28-CRP爲3.2或以下的患者比率也更高。研究者指出，這表明年齡大 和教育水平低不是使用SSDM管理疾病的重要障礙，可在大規模患者中普及SSDM。

研究表明，至少有 2 個因素可能有助於智能手機應用程序在 RA 疾病控制中的有效性。

首先，在SSDM組中觀察到更多的門診就診次數，使用SSDM本身可能會提高患者的健康意識，從而他們會更頻繁的就診，有助於疾病更好地控制，這在其他 慢性疾病（如高血壓）中也已被證實。 其次，應用的及時警報可使醫生意識到及時干預的必要性，並激勵患者更好地自我管理疾病。

迄今爲止，這是明確通過SSDM管理RA的最大的隨機臨牀試驗，爲SSDM應用於治療目標較爲複雜的疾病提供了有力證據。在被COVID-19持續影響的今天，SSDM可更好地幫助醫患管理疾病，期待更多智能手機應用程序的普及與應用，以減輕風溼科醫生的管理負擔。

爲了讓讀者們更深入淺出地瞭解該研究的成果，我們特地邀請到北京大學人民醫院風溼免疫科李春教授、國家食品藥品監督管理局高級研修學院肖飛教授、賈玉華醫生來爲我們答疑解惑！

Q1：

實施RA智能疾病管理這一過程中遇到了什麼困難？團隊是如何克服的？

李春教授：

首先，在這個籌備的過程中，設計研究方案是我們的第一個問題。一方面，我們想通過臨牀實驗顯示治療組的治療意義，另一方面，我們需要考慮如何設計才能增加患者的依從性，降低失訪率。

最後，我們設計爲一個6個月的初始階段，比較SSDM管理和常規治療，以及一個6個月的延長階段，在此期間，兩組的參與者都使用SSDM進行疾病管理。

在實施過程中，我們也較爲擔心患者是否可以正確使用智能手機，並對此進行了一些調研。結果顯示，在醫生的指導下，患者的依從性、操作熟練度均得到了一定的提升。

此外，試驗過程中的脫組率也是一大問題，我們留了患者及親屬的聯繫方式，方便聯繫患者，並建立了患者微信羣，以便及時通知患者隨訪。

肖飛教授：

此外，研究要求對照組每3個月回訪一次，對於不使用智能疾病管理的患者而言，相對困難。作爲一項跨疫情的研究，患者就醫存在一定的困難，但另一方面，這更體現了智能疾病管理對患者管理的優越性。

Q2：

研究顯示，智能疾病管理改善了RA患者的臨牀結局轉歸，您認爲智能疾病管理是通過哪些方面來改善RA的臨牀結局轉歸？

李春教授：

首先，常規的理解應該是SSDM 組就診的次數更少了。但是我們發現，SSDM 組就診的次數反而增加了。我認爲這可能與患者通過SSDM系統可以自己早期發現問題，增加就醫意識。

此外，通過SSDM系統，我們可以定期給患者宣教，讓患者對他的疾病有一個更好的認識，所以我認爲這個兩個方面改善了RA的臨牀結局轉歸。

肖飛教授：

不同於以往RCT研究僅納入活動性的RA患者，此項研究是真實世界研究，對所有RA患者分層入組，納入了部分已達標的患者。結果顯示，對於低活動度的患者，在醫生管理下，可以及時發現復發的徵兆，進行早期干預，進一步改善患者的轉歸。

研究還顯示，SSDM的非藥物干預是有效的。一方面，醫生線上通過SSDM系統調整患者的治療方案，另一方面，考慮到患者看病難的問題，我們依靠SSDM系統，把門診號優先給予參加研究的患者。

賈玉華醫生：

SSDM系統還有一個優越的功能，叫做用藥提醒。因爲RA治療藥物的服用週期和時間不同，患者用藥時容易錯服或者漏服。在SSDM系統的幫助下，患者的臨牀依從性也有了一定的提高。

Q3：

智能疾病管理組的失訪率相較對照組的失訪率有顯著下降，文章在討論中提出，這可能會使結果產生偏差，您認爲失訪率的不同可能影響了哪些主要/次要結果？

肖飛教授：

這 個問 題 正好也是審稿人和編輯特別重視的一個方向。 首先，研究的所有終點都在改良的意向治療（ITT）人羣中進行分析，並在改進的ITT分析中引入了最壞情況的敏感性分析和IPCW分析。 最後結果文章中主要採取了四種分析結果中最差的一項，可以看出，從統計學的角度出發，研究所給出的主要、次要結果均是考慮了失訪率以後得出的。

Q4：

研究顯示，更多的門診就診次數、應用的警報和干預這兩個因素可能有助於智能手機應用程序在 RA 疾病控制中的有效性，可否請您談談您在研究開展過程中的心得體會？

李春教授：

首先，在這個臨牀研究中，主要療效的指標是參照經典的如慢作用抗風溼藥治療RA的RCT試驗使用的臨牀終點的指標。發現雖然我們沒有給患者打針吃藥，只是讓患者對自己的疾病監測更加嚴密，就可以改善患者的疾病活動度。

其次，我們發現很多患者結束了臨牀試驗後，對系統的依從性依然很高，患者經常會把自己的化驗單等結果上傳，自己形成數據對比。因此，如果更好地去推廣系統，可能會有更多患者受益。

肖飛教授：

SSDM系統對於患者疾病活動度的評價減輕了許多臨牀醫生的工作。此外，SSDM的靈活觀測其實有助於醫生對患者疾病的一個動態觀測，醫生可以精準地看到病情變化的動態數據，然後做出更科學的判斷。還可以在保證用藥安全的情況下提高療效。

Q5：

智能疾病管理對RA疾病的轉歸與改善可見一斑，老師們認爲是否可以應用在風溼科的更多疾病中去？尤其適合哪些疾病？

賈玉華醫生：

目前，SSDM平臺上第一大的病種是RA，現在有10萬多患者，系統性紅斑狼瘡患者也有接近5萬，強直性脊柱炎的患者接近3萬，包括乾燥綜合徵患者也有16000多人。迄今爲止，SSDM平臺在全國1100 多家醫院，有3600多位醫生使用，惠及30多萬患者。

肖飛教授：

從臨牀的情景和疾病的特點來看，其實醫生需要三個關鍵的數據，一個是制定的用藥方案，第二個是實驗室檢查，第三個就是疾病活動度評估。

前兩項都是通用的，唯一不同的就是各種疾病的疾病評估。目前SSDM已開發應用於40多種風溼疾病。隨着不同疾病活動度評估的系統建立起來，相信會有更多疾病可以使用。

專家簡介

李春 教授

● 副主任醫師，副博導

● 北京大學人民醫院風溼免疫科學科助理 副主任醫師

● 醫促會風溼免疫學分會副秘書長

● 北京醫學會風溼病學分會青年委員

●《血栓與止血學雜誌》編委

●《中華臨牀免疫和變態反應雜誌》青年編委

● 以第一或通訊作者文章43篇，SCI論文共22篇。

專家簡介

肖飛 教授

● 畢業於中國人民解放軍海軍軍醫大學（原第二軍醫大學），師從吳孟超院士

● 國家食品藥品監督管理局高級研修學院教授

● 海峽兩岸醫藥衛生交流協會智慧醫療健康與數據科學分會總幹事

● 欣凱醫藥集團CEO

● 中國藥品監督管理研究會藥品監管史研究專業委員會委員

● 《康復生命新知》雜誌採編總監

● SSDM（智能疾病管理系統）創建人

專家簡介

賈玉華 醫生

● 1999年畢業於同濟大學醫學院，臨牀醫學本科，學士，執業醫師

● 2011年畢業於復旦大學管理學院，工商管理專業，MBA

● 從事醫療、互聯網及科普事業二十餘年，曾爲腫瘤內科醫生，現任哥特網絡醫學總監

● 基於SSDM項目產生的80餘篇醫學論文及文摘被ACR、EULAR、APLAR、LUPUS、柳葉刀（Lancet）年會等國內外學術接收、發表。主持或主講上百場風溼免疫性疾病醫患交流會或科普患教會（線上），累計瀏覽數百萬人次。

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本文審覈：李春教授、肖飛教授、賈玉華醫生

責任編輯：芋子

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