DRG/DIP特例單議：各地病種遴選/限制規則盤點首發
醫療費用不合理增長引發全球對基本醫療服務可負擔性和可及性的關注。其中，住院費用是推動醫療費用增長的主要因素。預計從2015年到2035年，我國住院醫療支出在當年醫療支出中所佔的比重將從46%增長到53%。
國家醫保局出臺的《DRG/DIP支付方式改革三年行動計劃》（醫保發〔2021〕48號）要求：到2025年底，DRG/DIP支付覆蓋所有符合條件的開展住院服務的醫療機構，基本實現病種、醫保基金全覆蓋。
國外DRG付費的支持政策一般包括特病單議除外支付、新技術新項目創新支付。
中國DRG/DIP付費的支持政策包括特病單議、新技術新項目、中醫藥發展、醫療聯合體等；
在實施過程中，存在醫療需求無法滿足、醫療負擔加重、醫療機構推諉重症患者、中醫發展受限等問題。
本研究歸納總結DRG/DIP付費改革支持政策的特徵和典型經驗，以期進一步深化醫保支付制度改革。
一、中國DRG/DIP付費改革支持政策的典型經驗
01 特病單議支持政策
1.特病單議病種分類機制
DRG病種分類機制大致可分爲四種：
一是金華等地，將高倍率、低倍率以及非穩定組病例或無法入組病例均納入特病單議範圍；
二是北京、六安等地，將極值病例、異常入組病例以及特殊情況病例納入特病單議範圍；
三是南京等地，將高倍率、低倍率病例納入特病單議範圍；
四是保山、杭州、臨滄等地，僅將費用極高病例納入特病單議範圍。
DIP病種分類機制共有三種：
一是文山等地，將醫療費用異常高值病例納入特病單議範圍；
二是宜昌等地，將費用偏差病例、離散程度較高病例及不能入組病例均納入特病單議範圍；
三是寧德、上海等地，將費用超高病例、住院時間超長病例、急診入院的危急症搶救病例以及使用新技術的病例等納入特病單議範圍。
2.特病單議病種遴選辦法
DRG付費下的特病單議病種遴選主要有：
與基準點數掛鉤，將病例分爲高倍率病例、低倍率病例等；
與醫療總費用掛鉤，根據實際情況將極值費用納入特例單議。
DIP付費下的特病單議病種遴選辦法有：
按醫療總費用遴選，按住院天數遴選，按是否爲急診入院的危急症搶救患者遴選，按是否爲因病情複雜而轉科治療的患者遴選。
3.特病單議病種結算方式
DRG付費下的特病單議病種結算方式有：
據實結算；
按實際住院總費用與結算費用的比值結算；
除外按實結算；
專家審議後，扣除不合理費用後按項目付費。
DIP付費下的特病單議病種結算中，對評議後重新覈定分值的病例不再納入費用超高（超低）病例計算，而是按專家評議後重新確定的病種分值進行付費。
4.特病單議病種限制規則
臨滄、保山等地的DRG付費嚴格控制申請特病單議的患者數量，規定不得超過當期本院總出院人次的3%。
在DIP付費改革中，病種數量限制規則有兩種：
一是以醫療機構當年DIP總出院人次爲基礎，如昭通、上海等地規定不得超過3%，濱州規定不得超過1%，莆田不同醫療機構規定不同的比例；
二是以全市住院病例數爲基礎，如鷹潭等地規定不得超過5%。
表1 DRG/DIP付費的特病單議支持政策
02 新技術新項目支持政策
1.新技術新項目支持政策
新技術新項目除外機制或納入特病單議病例管理，新技術新項目單獨設立成組機制（綠色通道），年終調整新技術新項目應用係數/分值/權重，退坡政策機制（新技術補貼逐年遞減）。
2.新技術新項目支持內容
主要包括創新藥品、高新技術（首創技術、引進技術）、創新醫療服務項目和醫用耗材/器械。在實踐中，部分地區將醫療服務項目、創新藥品等統稱爲創新項目。
3.新技術新項目准入條件
一是近3年新納入國家或本市醫保支付範圍的醫療服務項目和醫用耗材，新納入醫保支付範圍的國談/競價創新藥品，以及新進入臨牀應用的高新技術。
二是使用新技術或新藥品的病例超過一定例數。
三是新技術新項目對醫療費用產生較大影響。
四是獲得國家醫保局醫保業務編碼並符合相關價格政策規定。
五是與傳統醫療項目/藥品/醫療器械相比有較大提升。
4.新技術新項目結算辦法
北京等地對新技術新項目據實結算；
南京、煙臺等地通過年終調整/上調支付係數/權重等辦法進行新技術新項目結算；
杭州實行“退坡”政策，即補貼逐年遞減，2025年退坡完畢。
5.新技術新項目限制規則
煙臺對新技術新項目規定了限制條件：
對創新項目支付予以適當補償，並從當年預留風險金中列支，原則上不得超過風險金的10%；
當創新項目應用病例≥同一DRG病組病例的5%，或同一DRG病組應用病例≥400例時，對創新項目終止除外支付。
表2 DRG/DIP付費的新技術新項目支持政策
03 中醫藥發展支持政策
1.中醫藥發展支持政策分類
在DRG付費改革中，對中醫藥發展的支持政策主要有兩種：
一是杭州、金華等地，堅持“中西醫同病同效同價”政策；
二是南京等地，結合中醫病證特點單獨創立中醫DRG分組。
在DIP付費改革中，寧德、鄭州等地通過分值加成的方式推動中醫藥發展，昭通、文山等地對中醫支持病種採用病種分類調整係數加成。
2.中醫藥激勵方式
DRG付費下的中醫藥激勵方式有兩類：
一是根據“以中醫爲主治療的出院患者比例”的指標變化（同比增幅），對中醫DRG病組分別賦予不同的中醫係數，如南京；
二是規定治療同種疾病，中醫藥治療達到西醫相同治療效果的，設置相應的激勵係數，如杭州。
DIP付費下的中醫藥激勵方式有：
一是調整係數，促進中醫適宜技術的臨牀應用；
二是分值加成，對中醫治療費用佔比超過總費用一定比例，且總費用高於對應西醫診斷治療費用的病種，依據數據測算高出比例，並給予一定的分值加成，如寧德；
三是提高醫療機構等級係數，對“中治率”達到一定標準的中醫醫療機構予以相應的等級係數激勵，如鷹潭；
四是降低住院報銷起付標準，並提高醫保報銷比例，如鄭州。
3.中醫藥病種遴選
在DRG/DIP付費改革中，大部分試點城市將中醫優勢病種納入其中，部分地區結合地方實踐，將中醫住院病種、中醫支持病種或康復醫療優勢病種也作爲遴選條件之一。
4.中醫藥病種結算辦法
DRG付費下的中醫藥病種結算辦法主要有：
按療效價值付費，如上海、金華等地；
按病種收付費；按人頭收費，如煙臺的部分慢性病病種。
DIP付費下的中醫藥病種結算辦法主要有：
由參保患者與醫保基金分別支付；
按牀日分值付費；
按牀日付費，不同級別的醫療機構費用不同；
按病種分值付費。
表3 DRG/DIP付費的中醫藥發展支持政策
04 醫療聯合體支持政策
1.醫療聯合體總額預算
各地普遍採用按人頭預算的方式，在此基礎上福建拓展了分類—按年齡段細分打包金額。在預算範圍中，絕大多數地區扣除了大病保險基金預算，部分地區還扣除了風險金、突發公共衛生服務救治費等。
2.醫療聯合體結算辦法
安徽、廣西、江西等地對醫療聯合體採用以DRG/DIP付費爲主的多元複合結算方式。
3.醫療聯合體激勵機制
對醫保結餘，主要有“結餘留用、合理超支分擔”、“結餘留用、超支不補”與“結餘留用、超過一定比例不補”等原則，大部分地區的結餘主要用於醫務人員薪酬或獎勵。
安徽、廣西明確了縣、鄉、村三級醫療機構的分配比例爲6:3:1，江西實行分段累計式計算方法，楚雄等地按各級醫療機構資金消耗佔比進行分配。
表4 DRG/DIP付費的醫療聯合體支持政策
二、中國DRG/DIP付費改革支持政策的優化路徑
01 健全特病單議與DRG/DIP付費的有效銜接機制
特病單議是DRG付費政策體系中不可缺失的運行機制之一。特病單議有效發揮了醫保支付尊重臨牀一線、支持新技術新項目應用和發展的作用。
然而，當前試點地區的特病單議機制設計的病種遴選、結算辦法、限制規則等政策要素尚未成熟定型，各地政策差異較大。
對此，要明確特病單議的功能屬性和遴選條件，確保特病單議病種准入的高靈敏度。當前部分國家試點地區根據病種點數、費用、住院天數、入院方式等條件遴選特病單議病種，但並未明確“超長住院病例”“超高費用病例”的具體界限。
同時，納入特病單議的病種也存在極大差異，部分地區將極高倍率、高倍率、低倍率病例，以及非穩定組病例、無法入組病例等納入特病單議病種管理，模糊了特病單議的功能屬性。
未來應綜合考慮權重（點數）、費用、住院天數，建立特病單議病例成因識別機制，探索建立權重（點數）、費用、住院天數相結合的特病單議病例篩選機制，優化篩選規則，確保准入的高靈敏度。
其次，預留特病單議醫保基金。DRG/DIP年度調節金“專款專用”管理，優先用於特殊病例補償。特殊病例補償後仍有剩餘的，可通過調整費率（點值）的方式再次分配用於正常DRG/DIP入組病例的結算，以實現預算基金足額分配。
同時，強化特病單議與帶量採購聯動改革。耗材費是特病單議病例住院費用高企的主要因素。借鑑北京推行的DRG付費與帶量採購聯動管理政策，將高值耗材納入帶量採購目錄，充分發揮政策協同作用，合力控制成本費用。
02 優化新技術新項目短期額外支付的融合與退出機制
當前的創新醫療技術准入和新技術新項目支付政策缺乏特異性，比較依賴新增醫療服務價格項目；
而且存在新技術新項目使用不平衡、各地審批過程不一致、費用掩蓋技術等問題。
在DRG/DIP付費下，醫療機構爲了降本，可能減少使用新技術新項目。當前試點地區的新技術新項目支持政策在適用範疇、准入標準、結算辦法等方面尚未成熟定型，亟需完善。
一是明確新技術新項目的適用範疇和准入條件，實行清單制管理。在現有試點地區探索經驗基礎上，國家層面應統一建立新技術新項目的適用範疇和准入條件。基於部門聯動（醫保局、衛健局、藥監局等聯動）和政策聯動，新技術新項目適用範疇應明確界定爲新技術、新項目、新藥品、新耗材等大類。圍繞需求性、有效性、高成本和創新性，開展新技術新項目的衛生技術評估和成本覈算工作，制定新技術新項目審覈指導目錄，建立目錄觸發機制；統一新技術新項目的認定條件、認定程序、支付標準、激勵措施等，健全准入條件。
二是建立新技術新項目短期額外支付機制。在衛生技術評估和成本覈算基礎上，通過集體協商或談判，確定新技術新項目的支付標準。將新技術新項目從特病單議機制中分離出來，給予備案或准入的新技術新項目單獨結算。醫保對醫療機構使用新技術、新項目、新藥品、新耗材的前三年實行單列支付，不佔用醫療機構的醫保額度，消除醫療機構顧慮。
三是健全新技術新項目額外支付的退出機制。新技術新項目的短期額外支付和長期支付有效銜接是DRG/DIP付費改革的難點。在實踐中，只有浙江杭州以“退坡政策”建立了新技術新項目額外支付的退出機制。未來需建立健全新技術新項目短期額外支付的退出標準、退出期限、銜接辦法，探索新技術新項目短期額外支付與DRG/DIP付費標準動態調整的銜接機制。
03 以病種、療效和費用爲基礎，完善中醫病種分類支付機制
中醫藥服務和中醫病種醫保支付方式改革是中國DRG/DIP付費改革的重要創新。
在以西醫診斷編碼爲分組付費基礎的DRG/DIP改革中，如何識別中醫優勢與獨特價值併合理支付是改革難題。
在DRG/DIP付費改革初期，大部分納入改革的中醫院出現了適配性不足、病種覆蓋面不足、標準化程度不高、結算超支、結算率偏低等問題，中醫醫療費用得不到有效補償。目前，試點地區在中醫病種遴選條件、病種分類、結算辦法、限制辦法等方面存在差異。
對此，要細化中醫病種分類機制，精準識別純中醫治療、以中醫爲主的中西醫結合治療、以西醫爲主輔以中醫治療等三大類中醫病例。在此基礎上，建立全國統一的中醫病種臨牀知識庫和DRG/DIP中醫病種目錄庫。
其次，建立差別化的病種分類支付機制。
對純中醫治療病種，建立單獨的中醫DRG/DIP分組並進行單獨支付；
對以中醫爲主的中西醫結合治療病種，化爲中醫優勢病種，實行按療效價值付費；
對以西醫爲主，輔以中醫治療的病種，以中醫費用佔比不低於30%爲基準，給予一定的病種加成係數；
對基層中醫適宜技術進行額外支付，對參保人員在基層醫療機構住院使用中醫適宜技術的，給予5%的病種加成係數，並提高報銷比例。
04 強化縣域醫共體總額預付與DRG/DIP付費的協同治理
DRG/DIP付費可能削弱縣域醫共體總額預付的激勵效應。部分試點地區探索建立了DRG/DIP付費與縣域醫共體總額預付的銜接機制。
一是完善縣域內醫保基金的分級分項預算。按照縣域內醫療機構功能定位，對縣、鄉、村三級機構設定醫保預算總額。同時，完善縣域內醫保基金的分項預算，按照門診、住院、慢特病，實現縣域醫保基金池的分項分類大預算；鼓勵探索縣域內常見慢性病、基層病種、地方高發病等病種小預算。
二是優化縣域醫共體醫保基金結算方式。縣域外結算參照市域DRG/DIP點值標準據實結算；縣域內醫共體之間進行交叉結算，DRG/DIP點單價根據縣域內預算總額規模，可與市域有所差別，進行二次預算和結算。門診扣除就醫醫共體超上年度基金次均費用一定比例以上金額後，交叉結算。
三是以醫保考覈指標引導醫共體緊密協作。制定DRG/DIP框架下的醫共體醫保基金預算管理辦法，實行總額打包，結餘資金通過績效考覈的方式分配給各級醫療機構。建立以結算率、住院次均費用、平均住院日、綜合報銷率爲主要指標的績效評價體系，並與年終結算掛鉤。
來源 | 健康國策
編輯 | 符媚茹 張雯卿
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