明年起 陝西省內異地就醫執行DRG/DIP付費辦法

從2025年1月1日起，陝西省將省內異地就醫住院費用納入就醫地DRG/DIP支付方式改革範圍，執行就醫地DRG/DIP付費辦法。

8月底前出臺省內異地就醫DRG/DIP經辦管理規程

爲加強我省異地就醫住院費用管理，減輕參保羣衆就醫個人負擔，維護醫保基金可持續發展，近日，陝西省醫保局、財政廳、衛生健委等部門聯合發佈了《關於加強省內異地就醫住院費用管理的指導意見》。

《意見》要求，全面推進省內異地就醫住院費用DRG/DIP支付方式改革。省級醫保部門8月底前出臺省內異地就醫DRG/DIP經辦管理規程，並指導各市（區）做好省內異地就醫費用結算和清算工作。各市（區）9月底前要根據DRG/DIP付費特點和異地就醫情況出臺實施方案。

據瞭解，DRG/DIP是醫療改革中的支付模式。DRG指的是疾病診斷相關分組，是一種以疾病類型爲基礎的醫療費用支付方式。這種支付模式強調按病種分組來測算和控制醫療服務成本。它根據病人的年齡、性別、疾病類型、病情嚴重程度等因素，將醫療服務劃分爲不同的組別，每組內的醫療服務有相似的治療成本和費用。醫院根據所在分組的服務標準得到相應支付費用，有助於提高醫療資源的合理使用和成本控制。

DIP是病種分值管理支付模式，即基於病種分值的高低來確定醫療服務的支付金額。它依據疾病病情複雜程度以及治療方法難度的不同進行病種劃分和分值確定。每個病種根據其特性有一明確的分值，治療費用的高低與該病種分值直接相關。通過這種方式，醫療機構可以得到與其提供的服務量和難度相對應的支付金額，有利於推動醫療服務質量的提升和資源的合理配置。

這兩種支付模式都是醫療改革中的創新嘗試，旨在通過經濟手段改善醫療服務效率和質量。它們的核心思想都是將醫療服務的成本和服務質量掛鉤，促使醫療機構在提供醫療服務時更注重成本控制和服務質量提升。

加大檢查力度和頻次 嚴查醫保基金違規使用行爲

《意見》指出，健全就醫地統一管理機制。就地醫保經辦機構要將省內異地就醫人員納入本地醫療保障服務協議中統一管理，在醫療信息記錄、履行協議考覈、醫療行爲監控、費用審覈等方面提供與本地參保人員相同的服務和管理。

健全基金監管機制。就醫地醫保部門要把省內異地就醫結算費用作爲日常監管、專項檢查、飛行檢查的重點內容加強監管，特別是對住院費用大、次均費用高的醫療機構要加大檢查力度和頻次，嚴厲查處醫保基金違規使用行爲。參保地醫保部門要定期分析省內異地就醫醫保基金使用情況，精準鎖定可疑問題線索，積極開展問題覈查，確保醫保基金安全合理使用。

健全業務協同機制。參保地和就醫地醫保經辦機構要在問題反饋、費用報銷、基金撥付、費用協查、信息共享等方面加強協作配合，對省內異地就醫聯網結算或需手工報銷中的疑似違規費用，參保地要及時與就醫地進行溝通交流，提出協查申請；就醫地要立即響應，及時反饋覈查結果。

加強省內異地就醫住院費用審覈監管。建立費用審覈制度，就醫地醫保經辦機構要優化完善異地就醫審覈制度，將省內異地就醫住院費用納入費用審覈範圍，同本地住院費用審覈標準一致。充分利用智能監控系統，加強事前、事中監管，從源頭上減少不合理費用的發生，審覈發現的違規費用追溯扣除。

完善考覈評價機制。就醫地醫保經辦機構根據醫療機構規模、等級、服務特點、智能審覈數據、異地費用結算等情況將省內異地納入年度考覈範圍。協議考覈結果與年終清算掛鉤，對考覈成績較差的醫療機構加大檢查覈查頻次，視情況要求限期整改、暫停其醫保異地就醫定點結算服務、取消醫保異地就醫定點資格。

建立信息通報制度。就醫地醫保經辦機構要將本地異地就醫的定點醫療機構納入監測範圍，定期監測分析同病組（種）本地和異地就醫住院費用，向定點醫療機構通報存在的問題，強化源頭治理。

華商報大風新聞記者 李琳

來源：華商網-華商報