肥胖領域重大報告發布：從單一指標轉向全面評估，如何影響我國肥胖防治事業發展？

21世紀經濟報道記者 閆碩 北京報道

1月16日，《柳葉刀-糖尿病與內分泌學》重大報告“臨牀肥胖症定義和診斷標準”在全球發佈。報告明確了“臨牀肥胖症”的定義和診斷標準，對中國肥胖症防治帶來了深刻的影響。

無論從全球還是從中國的角度看，肥胖都已然成爲重大公共衛生問題。在我國，肥胖症是第六大致死致殘主要危險因素。根據《肥胖症診療指南（2024年版）》，我國18歲及以上居民超重率、肥胖率分別爲34.3%、16.4%。研究預測，到2030年我國成年人超重肥胖率可達65.3%，歸因於超重肥胖的醫療費用可能爲4180億元人民幣，約佔全國醫療費用總額的21.5%，造成的經濟負擔將呈上升趨勢，肥胖症防控已刻不容緩。

需要指出的是，目前在診斷肥胖症時，主要依賴體質指數（BMI）這一單一的身體測量學指標，這在一定程度上限制了診斷的敏感性和特異性。上述報告提出了“臨牀肥胖症”、“臨牀肥胖前期”兩種肥胖症的分類及診斷標準，同時建議採用一種更精細、更全面的診斷方法，列出了18條成年人臨牀肥胖症診斷標準和13條兒童青少年臨牀肥胖症診斷標準，以更準確地診斷肥胖症並降低誤分類的風險。

多位臨牀專家向21世紀經濟報道記者表示，此次發佈的報告是基於肥胖，以過度的脂肪沉積爲主要特徵，明確了“臨牀肥胖症”是一種疾病的獨特疾病屬性，強調了肥胖本身以過多的體內脂肪直接引起器官的損害或整個機體功能的改變。與傳統肥胖症定義相比，新定義更強調了獨立於肥胖的相關疾病，而不強調肥胖是肥胖相關疾病的一個先兆或者是風險因素。

北京友誼醫院副院長張忠濤教授指出，報告明確了“臨牀肥胖症”是一種獨立的慢性疾病，“臨牀肥胖前期”是一種肥胖狀態的概念。基於此，二者有着不同的干預措施，爲臨牀醫生提供更爲明確的治療決策依據，爲政策制定與完善提供重要依據。同時，新理念的提出，促使我們去審視和思考更多問題。

疾病評估更科學全面

作爲慢性疾病中的獨立病種及多種慢性疾病的重要致病因素，肥胖症在全球並未有一個統一的定義。世界衛生組織將肥胖定義爲對健康產生不良影響的異常或者過度脂肪蓄積。

華中科技大學公衛學院潘安教授指出，這個定義包含兩方面內容，首先在生理表型方面，意味着脂肪過多以及體脂含量過多；其次是已經對健康產生了一定的影響。事實上，肥胖在不同個體中影響是不一樣的。但按照現有的診斷標準，我們並沒辦法很嚴格地進行區分。

BMI（體重除以身高的平方）是目前評估全身性肥胖的通用標準。在我國成年人羣中，BMI低於18.5 kg/m2爲低體重狀態，達到18.5kg/m2且低於24kg/m2爲正常體重，達到24kg/m2且低於28kg/m2爲超重，達到或超過28kg/m2爲肥胖症。

“BMI並不是體脂的直接測量指標，它也無法反映我們體脂的分佈情況，同樣也無法反映在何種情況下、在何時由於體脂過多最容易引起健康問題。臨牀上如果只憑借BMI過高進行診斷，可能會出現過度診斷的情況，進而導致不必要的藥物使用或者治療方式的使用。”潘安教授說。

因此，臨牀需要進一步區分肥胖是一種健康風險，還是一種疾病。如果僅僅是健康風險，醫生就可以只通過減重去降低風險；如果是一種疾病，醫生則需要對患者進行治療或者糾正，更多考慮的不僅僅是減重，同時也要關注患者的臨牀症狀、臨牀器官功能損害的情況。不同情況下的側重點並不一樣。

上述報告基於個體層面疾病狀態，將肥胖分爲“臨牀肥胖症”和“臨牀肥胖前期”兩種與體內脂肪過度增加相關的狀態。

所謂“臨牀肥胖症”，是指因爲肥胖所導致的疾病，是一種健康狀態，其中過度脂肪堆積相關的健康風險已經顯現，通過觀察能夠反映組織器官乃至整個機體功能異常的具體體徵和症狀，並進行客觀記錄，從而將其診斷爲一種疾病。簡而言之，該類別下的患者體脂過多，並由此帶來了器官和功能的損害，或者是身體活動受限。

而“臨牀肥胖前期”的患者，雖然BMI超標，有些患者體脂含量也過高，但並沒有帶來器官和功能的損傷，日常活動依然沒有受限。

張忠濤教授指出，此次關於“臨牀肥胖症”定義和診斷標準的提出，標誌着肥胖症的診斷從BMI這一單一的身體測量學指標進展到更科學、更全面的疾病評估，這不僅有助於明確肥胖的疾病本質，還爲肥胖症的個體化精準防治提供了全新思路。

北京大學人民醫院紀立農教授指出，在現有的診斷體系下很多人是肥胖，但是到了報告所提出的新標準下，大多數人可能是“臨牀肥胖前期”，只有很少的人是“臨牀肥胖症”，這對我們今後臨牀研究有積極意義。未來肥胖症的臨牀試驗和治療將不再侷限於內分泌科，而是將更廣泛地融入整個醫療體系。

“內分泌科和營養科在肥胖症治療中的定位，將不僅關注肥胖症的治療，還將致力於預防‘臨牀肥胖前期’進展爲‘臨牀肥胖症’。這一轉變有望推動肥胖症防治工作的全面開展，提高整體防治效果。此外，今後減重藥物的臨牀轉換需要有改善‘臨牀肥胖症’的適應症，而不是隻減輕體重。”紀立農教授認爲。

如何推動新標準落地？

新標準可以更精準地爲有需要治療的患者提供有效的醫療干預，如何推動報告的落地，提高“臨牀肥胖症”患者的就醫率和就醫可及性成爲下一步工作的重點。

國家衛生鍵康委衛生髮展研究中心衛生技術評估綜合研究室副主任李雪表示，如果這個定義要在中國推廣，那麼在醫療服務體系內將它定位到哪個層級是個問題。中國基層是否具有踐行臨牀肥胖症定義和診斷標準的能力，以及如何承接這些一系列的診斷技術，包括器官損害如何去評價，這套評價體系的構建是不是完善等方面，都是需要明確的地方。

“此外，活動受限的評價是基於國外的ADL量表，這個量表在我國是否做了信效度驗證，基層醫生是否可以接受，這一系列問題在後期可能需要做進一步明確，只有在這樣的前提下把它推到基層，或者一些其他醫療機構，纔可能會可持續。”李雪補充道。

從另一個緯度看，“臨牀肥胖症”這一概念更多是爲臨牀醫生所提的，公共衛生不會提“臨牀肥胖症”。復旦大學附屬中山醫院李小英教授指出，從公共衛生管理上看，目前還是比較適合用BMI，不大適合用“臨牀肥胖症”的概念。而對臨牀醫生而言，則需要“臨牀肥胖症”。這其實是肥胖管理層面的分層分級問題，我們需要思考如何用有限的社會公共資源去管理目前的肥胖症患者。未來如何把“臨牀肥胖症”落實到臨牀實踐，還需要路徑化，僅靠一份報告或指南是比較困難的。

此外，暨南大學附屬第一醫院王存川教授從減重手術的角度進行了討論。他指出，減重手術在國內已經有43年的歷史，目前共有24萬人接受過減重手術。在報告的基礎上，未來如何把減重手術簡化是發展的重點，越簡單，越容易執行，出差錯越少。比如，在18種疾病中哪些是一級，哪些是二級。特別在基層推動落實的時候，要少發生誤解，這些都還需要做相關工作。

“醫保問題也影響着肥胖防治，因爲現在每個地方還是有差異，我們減重外科有很多病人到外地去做手術可能報得更多。但到外地治療，安全性以及後期隨訪都存在問題。”王存川教授說。

對於醫保問題，李雪表示，“臨牀肥胖前期”更多的是預防性干預的治療，“臨牀肥胖症”是治療的干預。從醫保的角度看，目前爲止，我國預防性的所有的用藥都是由財政支出的，治療是從醫保支出的，怎麼樣把這個概念梳理清楚，對於後期關於這一類疾病的醫保報銷非常重要。我們需要考慮，如果把“臨牀肥胖症”納入到了醫保報銷中，能夠爲後期的比如併發症的治療節省多少費用，這需要從更多的人羣層面開展大規模的經濟學評價。

多方攜手共解肥胖難題

去年6月，國家衛生健康委等16部門聯合發佈《“體重管理年”活動實施方案》，開展爲期三年的健康體重管理行動，推動實現體重管理支持性環境廣泛建立。

北京友誼醫院袁明霞教授指出，體重管理是一個全社會非常系統化的工程。我們需要對肥胖不同人羣分類管理，要針對特定人羣，基於不同的場景開展工作。比如從學校層面加強對青少年、兒童的體重管理，針對醫院等各個不同單位的在職人員開展體重管理，以及從基層的角度開展更大範圍的體重管理。

體重管理重要的是如何阻斷從“臨牀肥胖前期”到“臨牀肥胖症”。上海市第十人民醫院朱江帆教授指出，從中國的情況來看，肥胖症是社會發展的產物。最主要原因在於“卷”“動”“吃”三方面。“卷”所帶來的壓力是導致肥胖非常重要的因素，我們應該積極調整；“動”則是現代便捷的交通工具使得人們運動量變小，我們應當加大日常的運動量；“吃”則需要食品工業生產出既好吃，熱量又非常低的食物。

如何減少普遍存在的對肥胖症人羣的偏見和污名化，被認爲是體重控制較大的障礙。通過廣泛動員社會資源加入，形成良好的支持性環境，可以降低“臨牀肥胖前期”的患病率和預防“臨牀肥胖前期”向“臨牀肥胖症”轉化。

四川省人民醫院江華教授指出，關於污名化，首先和歧視相關，這導致很多人認識不到肥胖本身是一種疾病，也使得其陷入惡性循環不願意就醫。需要臨牀醫生有基礎的識別精神心理問題的能力。同時，精神和心理衛生中心的專家也要參與，在診治的過程中只用藥物、營養方法等，可能不足以改變患者的行爲習慣，需要精神和心理科適當的行爲干預。

“我們也需要動員更多的社會資源，目前關注最新標準的醫生主要還是在三甲醫院，但患者最終還是要回歸生活。一個很重要的路徑是回到社區，讓家庭醫生參與進來，這是管理患者非常重要的一環。”江華教授說。

此外，多位專家向記者表示，在我國的肥胖防治事業中，還需要關注肥胖症研究的多學科融合趨勢，鼓勵多學科共同參與肥胖症的研究和治療，以提高整體防治效果。

肥胖的多學科診療模式是以患者爲中心，相關學科的專家聯合爲患者提供精準化、全方位、高質量的體重管理方案，以基於證據的標準化、多學科、一站式爲特點，通過醫患共同決策，爲患者提供科學化、個性化、可依從、可持續的減重方案，使患者不僅能有效減重，而且還能長期維持健康體重。

隨着新指南、新標準的推出，我國的肥胖防治事業也在穩步向前發展。未來，業內專家將在實踐中不斷完善相關標準，推動實現健康中國發展戰略。