國家金融監管總局：保險機構應建立欺詐風險識別機制

中新經緯7月30日電 30日，國家金融監督管理總局網站發佈關於印發《反保險欺詐工作辦法》的通知。該辦法自2024年8月1日起施行，其中提出，保險機構應建立欺詐風險識別機制，選擇合適的風險處置策略和工具，控制事件發展態勢、彌補資產損失，妥善化解風險；保險機構應將反欺詐宣傳教育納入消費者日常教育與集中教育活動。

辦法共計六章、37條，包括總則、反欺詐監督管理、保險機構欺詐風險管理、反欺詐行業協作、反欺詐各方協同、附則。

反欺詐監督管理方面，根據辦法，金融監管總局及其派出機構定期對保險機構欺詐風險管理體系的健全性和有效性進行檢查和評價，主要包括：

(一)對反欺詐監管規定的執行情況；

(二)內部欺詐風險管理制度的制定情況；

(三)欺詐風險管理組織架構的建立和人員履職情況；

(四)欺詐風險管理流程的完備性、可操作性和運行情況；

(五)欺詐風險管理信息系統的建設和運行情況；

(六)反欺詐協作情況；

(七)欺詐風險和案件處置情況；

(八)反欺詐培訓和宣傳教育情況；

(九)網絡安全、數據安全和個人信息保護情況。

辦法明確，金融監管總局及其派出機構通過監管評價、風險提示、通報、約談等方式對保險機構欺詐風險管理進行持續性監管。保險機構違反本辦法規定，造成不良後果的，由金融監管總局及其派出機構依據《中華人民共和國保險法》等法律法規採取監管措施或者予以行政處罰。

金融監管總局指導銀保信公司、保險業協會、保險學會等行業組織深入開展行業合作，構建行業內外數據共享和欺詐風險信息互通機制，強化風險處置協作，聯合開展打擊欺詐的行業行動，組織反欺詐宣傳教育，深化理論研究和學術交流，協同推進反欺詐工作。

保險機構欺詐風險管理方面，辦法指出，保險機構應承擔欺詐風險管理的主體責任，建立健全欺詐風險管理制度和機制，規範操作流程，完善信息系統，穩妥處置欺詐風險，加強行業協作，開展反欺詐交流培訓、宣傳教育，履行報告義務。

保險機構欺詐風險管理體系應包括以下基本要素：

(一)董事會、監事會(監事)或履行監事會職責的專業委員會、管理層的有效監督和管理；

(二)與業務性質、規模和風險特徵相適應的制度機制；

(三)欺詐風險管理組織架構和流程設置；

(四)職責、權限劃分和考覈問責機制；

(五)欺詐風險識別、計量、評估、監測和處置程序；

(六)內部控制和監督機制；

(七)欺詐風險管理信息系統；

(八)反欺詐培訓和人才隊伍建設；

(九)反欺詐宣傳教育；

(十)反欺詐協作機制參與和配合；

(十一)誠實守信和合規文化建設。

辦法要求，保險機構應建立欺詐風險識別機制，對關鍵業務單元面臨的欺詐風險及風險發生的可能性和危害程度進行評估，選擇合適的風險處置策略和工具，控制事件發展態勢、彌補資產損失，妥善化解風險。保險機構應建立欺詐風險管理信息系統或將現有信息系統嵌入相關功能，做好業務要素數據內部標準與行業標準銜接，確保欺詐風險管理相關數據的真實、完整、準確、規範。

保險機構應依法處理和使用消費者個人信息和行業數據信息，保證數據安全性和完備性。

保險機構應將反欺詐宣傳教育納入消費者日常教育與集中教育活動，建立多元化反欺詐宣傳教育渠道，通過官方網站、移動互聯網應用程序、營業場所等開展反欺詐宣傳，提高消費者對欺詐的認識，增強消費者防範欺詐的意識和能力。

辦法還要求，保險機構開展農業保險、首臺(套)重大技術裝備保險、重點新材料首批次應用保險等由財政部門給予保險費補貼的險種，應單獨就欺詐風險開展持續性評估，並根據結果合理制定欺詐風險管理措施。

保險機構應加強對協助辦理業務機構的監督，不得以虛假理賠、虛列費用、虛假退保或者截留、挪用保險金、挪用經營經費等方式沖銷投保人應繳的保險費或者財政給予的保險費補貼。禁止任何單位和個人挪用、截留、侵佔保險機構應賠償被保險人的保險金。

反欺詐行業協作方面，辦法提出，保險業協會應在金融監管總局指導下發揮行業自律和協調推動作用，承擔以下職責：

(一)建立反欺詐聯席會議制度，定期召開聯席會議協調推動行業反欺詐工作；

(二)建立反欺詐專業人才庫，組織開展反欺詐交流培訓；

(三)組織開展反欺詐專題教育和公益宣傳活動；

(四)加強與其他行業、自律組織或國際反欺詐組織的交流合作；

(五)組織開展反欺詐課題研究；

(六)每年一季度向金融監管總局書面報告上一年度反欺詐工作情況；

(七)其他應承擔的反欺詐工作。

反欺詐各方協同方面，辦法要求，金融監管總局及其派出機構應加強反欺詐跨境合作，建立健全跨境交流與合作的框架體系，指導行業組織加強與境外反欺詐組織的溝通聯絡，在跨境委託調查、信息查詢通報、交流互訪等方面開展反欺詐合作。(中新經緯APP)