沒照SOP、天氣致空難 飛安會:復航安全承諾令人質疑
復興澎湖空難調查出爐,飛安會的報告除了直指機組員沒照SOP,還持續進場,將航機下降到最低下降高度(MDA),導致可控飛行撞地(CFIT)之外,更嚴正批評,ATR機隊文化不良,復航安全管理有嚴重問題,其他幾大點調查結果如下。
一、組員沒照SOP
GE222班機空難主因是可控飛行撞地(CFIT),航空器在適合航行下,飛航組員缺乏對近地的警覺操控,不是蓄意撞擊地障,沒有遵守標準的SOP,正駕駛員可能對自身飛行技術過度自信, 將航機下降到最低下降高度(MDA)持續進場。疲勞結果顯示,事故當時正駕駛員可能受到單日須飛航多航段、每月高飛行時間、高值勤時間所累積疲勞影響, 導致工作表現下降。
二、機隊文化不良
ATR 機隊常容忍飛航組員不遵守標準作業程序 ,模擬機訓練中導師駕駛員沒有立即指正,沒照SOP的情形不是隻在事故航班,而是一再發生,已經是系統性問題,並已形成機隊不良安全文化。
事故當時馬公機場受到麥德姆颱風外圍雨帶影響,天氣狀況爲大雷雨,能見度、風向風速都有顯著變化。
▼飛安會認爲ATR機隊文化很差。
四、復航安全管理有問題
報告更指出,復航風險管理程序評估不當、安全會議成效不彰、安全風險指標不精準也不正確、管理高層安全承諾令人質疑、安全宣導不充分、飛航操作品質保證(FOQA)系統不夠健全、航務與安管部門的資源與能力不足等因素,使得系統沒發揮應有功能。甚至在4年前就有類似問題要改善,但澎湖空難後調查發現 ,內部從沒有稽覈記錄。
民航局對復興監理沒能辨識和督導,改正航務安全缺失,像是飛航組員沒照SOP等,也沒有強制要求訂定並維護安全管理系統(SMS)建置計劃。
上述5大事故原因爲飛安會空難主要調查結果,GE222班機2014年7月23日預定由高雄飛往澎湖馬公,機上載有包含駕駛、機組員,以及乘客共58人,當要進入馬公機場20跑到時,卻撞擊地障,墜毀民宅,航空器全毀,49人罹難,認爲駕駛機長李義良、副機長江冠興花13秒試圖目視羣找跑道,但沒有遵照SOP,纔會執行誤失進場程序。
►►►完整調查報告請點我。