沒照SOP、天氣致空難 飛安會:復航安全承諾令人質疑

飛安會召開調查結果。(圖/記者文萱攝,下同)

社會中心綜合報導

復興澎湖空難調查出爐,飛安會報告除了直指組員沒照SOP,還持續進場,將航機下降到最低下降高度(MDA),導致可控飛行撞地(CFIT)之外,更嚴正批評,ATR機隊文化不良,復航安全管理有嚴重問題,其他幾大點調查結果如下。

一、組員沒照SOP

GE222班機空難主因是可控飛行撞地(CFIT),航空器在適合航行下,飛航組員缺乏對近地警覺操控,不是蓄意撞擊地障,沒有遵守標準的SOP,正駕駛員可能對自身飛行技術過度自信, 將航機下降到最低下降高度(MDA)持續進場。疲勞結果顯示事故當時正駕駛員可能受到單日須飛航多航段、每月高飛行時間、高值勤時間所累積疲勞影響, 導致工作表現下降。

二、機隊文化不良

ATR 機隊常容忍飛航組員不遵守標準作業程序模擬機訓練導師駕駛員沒有立即指正,沒照SOP的情形不是隻在事故航班,而是一再發生,已經是系統性問題,並已形成機隊不良安全文化。

三、天氣因素

事故當時馬公機場受到麥德姆颱風外圍雨帶影響,天氣狀況爲大雷雨能見度風向風速都有顯著變化

▼飛安會認爲ATR機隊文化很差。

四、復航安全管理有問題

報告更指出,復航風險管理程序評估不當、安全會議成效不彰、安全風險指標精準也不正確、管理高層安全承諾令人質疑、安全宣導不充分、飛航操作品質保證(FOQA)系統不夠健全、航務與安管部門資源能力不足等因素,使得系統沒發揮應有功能。甚至在4年前就有類似問題要改善,但澎湖空難後調查發現 ,內部從沒有稽覈記錄

五、民航局監理疏失

民航局對復興監理沒能辨識和督導,改正航務安全缺失,像是飛航組員沒照SOP等,也沒有強制要求訂定並維護安全管理系統(SMS)建置計劃

上述5大事故原因爲飛安會空難主要調查結果,GE222班機2014年7月23日預定由高雄飛往澎湖馬公,機上載有包含駕駛、機組員,以及乘客共58人,當要進入馬公機場20跑到時,卻撞擊地障,墜毀民宅,航空器全毀,49人罹難,認爲駕駛機長李義良、副機長江冠興花13秒試圖目視羣找跑道,但沒有遵照SOP,纔會執行誤失進場程序。

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▼當時搜救畫面。(圖/資料照/記者孫曜樟攝