年內落地，丙類藥目錄或爲普惠商業健康險打開新“出口”？

南方財經全媒體記者 孫詩卉 上海報道

1月17日，在國家醫保局新聞發佈會上，國家醫保局醫藥服務管理司司長黃心宇表示，丙類目錄與每年的基本醫保藥品目錄調整同步開展，計劃在今年年內發佈第一版，工作程序也參照基本醫保藥品目錄調整，但是將注重發揮好市場主體的決定性作用，保險公司將充分參與。丙類目錄藥品的商保結算價格由國家醫保局組織商業保險公司與醫藥企業協商確定，同時探索更嚴格的價格保障措施。

值得注意的是，他同時指出“由於丙類目錄要與商業健康保險進行對接，必須給產品設計、精算、落地留下一定的時間。”

鎂信健康首席商務官郎立良在接受21世紀經濟報道記者專訪時針對丙類藥目錄表示，要科學合理地選擇能夠放入丙類目錄的品種，需要很多步驟和準備工作。既需要政府部門的支持，也需要保險公司、藥企、第三方服務平臺等多方聯動，對全球現有的好藥、新藥進行實時跟蹤，以全面整體的視角進行特藥品種的比較，要充分考量臨牀價值、藥物經濟學價值、創新性、可承保性、城市定製性等多維度評估。

丙類藥目錄或爲普惠商業健康險打開新“出口”

丙類藥目錄的制定明確於2024年12月的全國醫療保障工作會議，會議中提到“在堅持基本醫保“保基本”的前提下，將更多新藥好藥納入醫保目錄”“探索創新藥的多元支付機制，支持引導普惠型商業健康保險及時將創新藥品納入報銷範圍，研究探索形成丙類藥品目錄，並逐步擴大至其他符合條件的商業健康保險”。

該消息一出，便引起了衆多商業健康險相關人士的關注。事實上，自去年我國國家醫療保障局辦公室印發按病組和病種分值付費2.0版分組方案，DRG/DIP改革進一步深入。然而，對於商業健康險來說，DRG/DIP改革卻似一把雙刃劍，商業健康險如何適應醫保支付方式的改革仍在探索中，原先市場認可度較高的普惠型百萬醫療險也因此受到了一定的衝擊。

DRG，即按疾病診斷相關分組付費，將病人分入臨牀病症與資源消耗相似的診斷相關組，以組爲單位確定醫保支付標準。DIP，即按病種分值付費，利用大數據將疾病按照“疾病診斷+治療方式”組合作爲付費單位，根據每年應支付的醫保基金總額確定每個病種的付費標準。

而在該模式下，既往的百萬醫療保險產品保障內容受到了一定的衝擊，尤其是涉及患者自費部分以及藥品的選擇，使得百萬醫療險的用武之地進一步縮小。近半年來，不少保險代理人也因此將銷售方向轉向了中高端醫療產品。

此前，就有健康險相關人士對21世紀經濟報道記者表示，業內正在探討普惠型商業健康險在DRG/ DIP改革後如何匹配的問題，包括產品轉型方向、是否存在以“商保患者”身份就醫的可能性等等。

此次丙類藥目錄指定的消息傳出後，有業內人士在與21世紀經濟報道記者交流時表示，爲保障丙類藥目錄落地後的實施效果，很有可能會在DRG/DIP改革中爲丙類藥目錄留一個“出口”，而這對於普惠型商業醫療保險來說將是一個重要嘗試。

這一猜測在此次新聞發佈會上獲得了證實，針對此前DRG/DIP改革，可能對丙類藥目錄具體實施產生影響的問題，黃心宇提及，在支持丙類目錄的落地應用上，國家醫保局將探索優化醫保的支付管理政策，對於丙類目錄可不計入參保人自費率的考覈和集採中選可替代藥品的監測範圍，符合條件的病例也可以不納入按病種付費的範圍，暫時實行按項目付費。

對於這一“出口”，業內人士認爲對於商業健康險來說是個積極信號。“隨着新機制的出臺，商保不再是紙上談兵，促使每個創新藥企都必須將商保納入藥品整體商業化策略的考量範圍之中，基於自身藥品特點和不同生命週期去匹配甲乙丙類目錄，深入研究全國惠民保的整體支付水平，更好地利用“醫保+商保”的組合拳，制定更精準的市場策略。”

不過，政策上留下了“出口”，後續對商業健康險行業的實際影響還需要觀察落地情況，一位業內人士對21世紀經濟報道記者表示，關鍵還是要看政策實施的具體細則。包括醫生是否能順利開出丙類藥處方、有沒有意願和動力來開丙類藥的處方。另外，該人士也提到，政策上留下了“出口”，但行業自身也需要考量後續如何形成更合理的合作方式來讓醫院和醫生向商保傾斜。

產品設計、精算配套 “微利”惠民保能否順利承接？

對於丙類藥目錄最先可能對接的普惠型商業健康險——惠民保，近些年，也一直處於是否可持續的輿論中。對於新增丙類藥目錄是否會對惠民保經營造成壓力，也是業內關注的一大重點。

有保險公司相關業務人士對21世紀經濟報道記者表示，從商業保險運營角度看，普惠型商業保險（如惠民保）由於其參保門檻低、保費低廉等普惠特點，當前的運營賠付壓力高企，不少地區已經出現承保虧損的情況。在此背景下，如將丙類創新藥品納入報銷範圍，建議同步考慮惠民保項目定價或保障範圍的調整，以保障項目和惠民利民的可持續。

而這一問題，顯然醫保局也進行了充分考慮以免對商業健康險產品運營造成影響，黃心宇在發佈會上表示“由於丙類目錄要與商業健康保險進行對接，必須給產品設計、精算、落地留下一定的時間。”

《2024年城市定製型商業醫療保險（惠民保）知識圖譜》顯示，惠民保市場增量回調，市場增速趨穩。新增產品數量在2020年達到頂峰後逐漸回落。2024年1月1日至2024年10月31日共推出新增產品12款，市場增速爲4.20%。截至2024年10月31日，各省、自治區、直轄市共推出298款地方性惠民保產品。

此前已經有一部分惠民保產品因經營不善黯然退場，其中被提到最多的問題就是惠民保“死亡螺旋”，惠民保作爲城市定製型商業醫療保險，主要是由地方政府統籌、保險公司承保的普惠性補充醫療保險產品，惠民保的誕生與發展對我國多層次社會保障體系建設具有重要意義。其最大的特質在於門檻低、保額高、價格親民，因其突破性地放開既往症患者和老齡羣體投保，突破商業保險承保底限而備受歡迎。

然而隨着惠民保的快速發展，正因其上述特點，不少惠民保出現參保率下滑、健康體退出、賠付率上升，導致產品經營籠罩在“死亡螺旋”的陰影下，惠民保本身作爲普惠型商業醫療保險，註定了其是一款“薄利”產品，只有足夠大的參保人數，才能形成有效的風險分散機制。

在這種“薄利”的情況下，丙類藥目錄的落地是否會進一步加大惠民保經營難度也成爲業內關注的一大問題。

不過，針對這一問題，郎立良認爲，不必過於悲觀，他認爲當前存活下來的惠民保已經經過了市場的考驗。例如，福建地區的惠閩寶平均參保年齡近些年從56週歲下降到52週歲，向好趨勢明顯。他進一步表示，增加特藥目錄藥品確實會導致賠付的上升，但也要從兩個方面來看，一方面，這種賠付是否在預期範圍內，如果是可控的賠付並不會給經營帶來壓力；另一方面，在賠付上升之外，是否會帶來新的增量，包括籌資端和參保人數的增量。在這樣的情況下，可能不僅不會導致經營的惡化，反而會反哺經營。

在這一觀點中，在丙類藥目錄落地的同時，能否幫助擴大惠民保覆蓋範圍是其中的關鍵。一位藥企相關人士在接受21世紀經濟報道記者採訪時就表達了類似觀點，他表示，藥企方在與保司的合作中還是需要考慮能否爲保司提供相應的輔助來達到雙贏的局面，藥企是否能夠幫助惠民保擴大覆蓋面是一個值得思考的方向。