探索形成丙類藥品目錄 對商業健康險市場有何影響？

南方財經全媒體記者 孫詩卉 上海報道

2024年12月14日，全國醫療保障工作會議在北京召開，明確提出了2025年醫保工作將以強化醫保戰略購買、賦能醫藥產業創新發展爲重點工作目標之一。

值得注意的是，會議中提到，“在堅持基本醫保“保基本”的前提下，將更多新藥好藥納入醫保目錄”“探索創新藥的多元支付機制，支持引導普惠型商業健康保險及時將創新藥品納入報銷範圍，研究探索形成丙類藥品目錄，並逐步擴大至其他符合條件的商業健康保險”。

鎂信健康首席商務官郎立良在接受21世紀經濟報道記者專訪時針對丙類藥目錄表示，當前商業保險需要一個更大的發展空間、要促進生物醫藥產業的發展，就需要擴大支付範圍。丙類目錄或者創新藥，大概率在醫保範圍之外，擁有的空間非常大。這爲商業保險提供了很好的機會，無非是產品、風控和銷售需要匹配。

他進一步指出，在我國醫療目前的支付結構中，醫保佔比在50%左右，而商保佔比大概只有個位數，僅7%左右，另外的部分則由個人負擔。現階段商保應當更快速地擴大支付能力。

丙類目錄的形成需要多方聯動進行評估

根據現有的醫保政策，在最新的《國家基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄（2024年）》中，根據治療藥效和藥品價格，分爲甲類和乙類，而不在這份目錄中的藥品就被稱爲丙類藥品，“丙類藥”通常是非臨牀必需、價格較高的藥品，如保健品類、高檔藥、新研製的藥、抗癌進口藥等。

丙類藥品的使用場景常爲治療重大疾病的藥物，通常指癌症（惡性腫瘤），如手術過程需要的麻醉藥品、鎮靜藥品、治療及後續治療的靶向藥、特效藥等。目前，這類藥品的費用醫保基金一般是不予報銷的，需要患者完全自費購買。

而當前正在探索形成的丙類藥品目錄則是在這些價格較高的丙類藥品中，選擇合適的品類形成新的丙類藥品目錄。據悉，丙類目錄作爲國家醫保目錄的補充和提升，旨在彌補基本醫保的空白並提升其水平。目前，關於丙類目錄涵蓋藥品數量，業內有不同觀點，有學者認爲納入十餘種較爲合適，也有傳言稱已形成包含 20 餘種藥品的初級版本。

郎立良認爲，要科學合理地選擇能夠放入丙類目錄的品種，需要很多步驟和準備工作。既需要政府部門的支持，也需要保險公司、藥企、第三方服務平臺等多方聯動，對全球現有的好藥、新藥進行實時跟蹤，以全面整體的視角進行特藥品種的比較，要充分考量臨牀價值、藥物經濟學價值、創新性、可承保性、城市定製性等多維度評估。

相關業內人士對21世紀經濟報道記者表示，當前部分惠民保也已經形成了自己的特藥目錄，不同地區的惠民保根據當地多發疾病也會有不同的側重，丙類藥目錄一開始可能並不會很大，選擇全國範圍內都有較大需求的藥品更爲合適，而在這一點上，醫保擁有我國各地最全的相關疾病數據，其制定的丙類藥目錄，對於保險公司和藥企來說，都有較強的指導意義。

不過值得注意的是，甲、乙、丙類藥物的分類不是一成不變的，每年根據實際情況會增加和剔除一些藥品，比如2025年1月1日起，《國家基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄（2024年）》實施，91種藥品新增進入此版目錄。其中腫瘤用藥26個（含4個罕見病）、糖尿病等慢性病用藥15個（含2個罕見病）、罕見病用藥13個、抗感染用藥7個、中成藥11個、精神病用藥4個，以及其他領域用藥21個。

醫保目錄藥品的變動，同樣也會對普惠型醫療保險的特藥清單產品影響。例如，此次新增的91種藥品中，有12種與當前“滬惠保”責任二的特藥清單產生重合。這12種藥品就可以通過醫保獲得報銷的，而不再需要通過“滬惠保”進行理賠申請。

隨着醫療技術不斷進步與民衆健康需求日益增長，衆多臨牀價值高、療效好的新藥問世，但同時也伴隨着較高的價格。相關人士指出，將這些新藥、好藥納入醫保目錄，無論是甲、乙目錄，還是探索中的丙類目錄，都是爲減輕患者的經濟負擔的醫保改革重要方向之一。

交銀國際在研報中預計，明年商保將有望進一步發展，協助解決創新藥支付問題。同時，丙類目錄+商保差異化發展的創新支付機制或緩和創新藥械企業面臨的進院難、報銷支付難問題。

丙類藥目錄或助力拓寬創新藥支付渠道

目前，通過相關會議及信息，已經明確丙類藥品目錄將在“探索創新藥的多元支付機制”背景下形成，作用是引導商業保險公司將健康險資金的一部分通過規範途徑，加大對 創新藥械研發生產的投入。也就是說，丙類藥品目錄將成爲我國第一個商保支付的國家級藥品目錄。在基本醫保保障的甲類、乙類目錄範圍外，爲臨牀需求高、創新性強但價格高昂的創新藥拓寬支付渠道。

健康中國研究中心理事樑嘉琳表示，創新藥的醫保準入預計將越來越難：一方面，今年以來，各地醫保支出增幅預計出現下滑，對創新藥的籌資能力帶來巨大挑戰。另一方面，一些創新藥前期研發投入大，如果因醫保“靈魂砍價”造成終端零售價大幅下滑，有可能造成盈虧平衡點的遞延乃至消失，後續資本市場融資也難以接續，這抑制了整個創新藥行業的可持續發展能力。

根據中國保險行業協會數據，2023年我國商業健康險賠付額約爲0.38萬億元，2023年全國商業健康保險保費收入9035億元。而2023年創新藥市場規模約1400億元。這顯示出，商業健康險有能力把更多資金支付給創新藥。

全國政協經濟委員會副主任、中國國際經濟交流中心理事長畢井泉表示，發展商業醫療保險可以爲創新藥支付開闢新的渠道。近幾年，國家努力解決創新藥發展的支付問題，但由於醫保資金數額有限，又面臨着應對老齡化、慢病管理、提高醫療服務價格的壓力，很難有更多的資金用於成批量上市創新藥的支付。發展商業醫療保險，可以增加醫保籌資，爲創新藥產業創造新的發展空間。

此外，畢井泉指出發展商業醫療保險也是改革醫保制度的迫切需要。我國職工醫保制度脫胎於公費醫療，存在諸多先天不足。發展商業醫療保險，有利於解決現行醫保制度下家庭成員待遇不一致、地區之間差別過大以及保障不足與大量結餘的矛盾。

同樣值得一提的是，原福建省醫療保障研究院院長賴詩卿表示，商保在健康管理方面具有獨特優勢。強化健康保險與醫藥產業融合，變被動賠付爲連續主動的健康干預服務，可以爲參保人提供涵蓋健康管理全過程、全生命週期的健康服務和保障。醫療險發展至今日，已經不僅僅限於費用報銷的範疇，而成爲解決各種就醫痛點的綜合醫療管理方案。

丙類藥是否會給惠民保增加負擔？

值得注意的是，雖然拓寬創新藥支付渠道對於創新藥產業的發展有百利而無一害，但保險公司對於丙類藥目錄是否同樣樂見其成卻意見不一，尤其是丙類藥目錄預計對接的普惠型商業健康險本就面臨着難有盈利的局面。

有保險公司相關業務人士對21世紀經濟報道記者表示，從商業保險運營角度看，普惠型商業保險（如惠民保）由於其參保門檻低、保費低廉等普惠特點，當前的運營賠付壓力高企，保司保本微利的難度大，不少地區已經出現承保虧損的情況。在此背景下，如將丙類創新藥品納入報銷範圍，建議同步考慮惠民保項目定價或保障範圍的調整，以保障項目和惠民利民的可持續。

《2024年城市定製型商業醫療保險（惠民保）知識圖譜》顯示，惠民保市場增量回調，市場增速趨穩。新增產品數量在2020年達到頂峰後逐漸回落。2024年1月1日至2024年10月31日共推出新增產品12款，市場增速爲4.20%。截至2024年10月31日，各省、自治區、直轄市共推出298款地方性惠民保產品。

此前已經有一部分惠民保產品因經營不善黯然退場，其中被提到最多的問題就是惠民保“死亡螺旋”，惠民保作爲城市定製型商業醫療保險，主要是由地方政府統籌、保險公司承保的普惠性補充醫療保險產品，惠民保的誕生與發展對我國多層次社會保障體系建設具有重要意義。其最大的特質在於門檻低、保額高、價格親民，因其突破性地放開既往症患者和老齡羣體投保，突破商業保險承保底限而備受歡迎。

然而隨着惠民保的快速發展，正因其上述特點，不少惠民保出現參保率下滑、健康體退出、賠付率上升，導致產品經營籠罩在“死亡螺旋”的陰影下，惠民保本身作爲普惠型商業醫療保險，註定了其只能是一款“薄利”甚至“無利”的產品，只有足夠大的參保人數，才能形成有效的風險分散機制。

在這種“薄利”甚至“無利”的情況下，丙類藥目錄的落地是否會進一步加大惠民保經營難度也成爲業內關注的一大問題。

不過，針對惠民保經營健康的問題，郎立良認爲，對於這一問題不必過於悲觀，他認爲當前存活下來的惠民保已經經過了市場的考驗。例如，福建地區的惠閩寶平均參保年齡近些年從56週歲下降到52週歲，向好趨勢明顯。他進一步表示，增加特藥目錄藥品確實會導致賠付的上升，但也要從兩個方面來看，一方面，這種賠付是否在預期範圍內，如果是可控的賠付並不會給經營帶來壓力；另一方面，在賠付上升之外，是否會帶來新的增量，包括籌資端和參保人數的增量。在這樣的情況下，可能不僅不會導致經營的惡化，反而會反哺經營。

另外，對於整個的商業健康險市場來說，一位保險公司健康險相關人士認爲，丙類藥目錄的落地對於一些缺乏相關數據的中小型保險公司具有一定的指導意義，不過對於一些在市場上運行較爲成熟的產品和公司來說，這一目錄是否會存在滯後性還有待觀察。