一站式直付探索深化 醫保商保數據互通能否助力商業健康險“破圈”

南方財經全媒體記者 孫詩卉 實習生 華辰燁 上海報道

近期，醫保商保數據互通在直付領域應用上接連有所突破。今年9月底，在上海市醫保局、上海金融監管局、上海保險交易所推動下，中國太平洋保險旗下的太平洋健康險、中國人壽保險股份有限公司上海市分公司作爲首批參與保司，與瑞金醫院、華山醫院、華東醫院、肺科醫院等12家在滬醫療機構正式上線醫保商保直賠服務，服務覆蓋門診和住院。

12月13日，支付寶宣佈推出商保碼，實現醫保、商保一站支付，以提升患者看病報銷服務體驗。患者住院繳費刷完醫保後，如需補充，可直接使用商保碼申請墊付住院費用，後續再向保司發起報銷理賠。據介紹，目前商保碼支付已覆蓋泰康在線、衆安在線旗下的主流百萬醫療險，支持患者在全國超1萬家二級以上公立醫療機構住院時使用。

這意味着，醫保商保數據互通探索在直付領域的探索進一步擴大，爲上述商保碼提供技術支持的鎂信健康一碼直付™平臺相關負責人對21世紀經濟報道記者表示：“一碼直付作爲平臺級解決方案，不僅着眼於‘賠’，其核心更在於‘付’，解決患者看病就醫的支付問題。”據悉，一碼直付™平臺已覆蓋全國12,000家二級以上公立醫院和專科醫院。

南開大學衛生經濟與醫療保障研究中心主任朱銘來對21世紀經濟報道記者表示，醫保數據互通或將成爲行業未來發展的核心突破口，“誰能充分利用好這個數據，誰就能走在將來最前沿”。

直付模式落地一波三折

醫保商保直賠結算，其實並不是一個新概念。早在2017年，平安人壽聯合鄭州大學附屬鄭州中心醫院就已經推出“商保直賠服務”。

除此之外，濟南、大連、南京、蘇州等市也曾嘗試“一站式”同步結算模式，但都沒有全面鋪開，這也側面反映了醫保商保直賠結算在現實落地的難度與複雜程度之大。

業內人士指出，我國商業健康保險主要採用“事後報銷”的理賠方式，患者需要全額墊付醫療費用，然後帶着病歷、發票、費用清單等材料去保司理賠。商保公司若要直接把結算系統接進醫院，往往面臨綜合改造成本高、分賬流程複雜、理賠風控等問題。

一位公立醫院負責人針對商保進院結算表示：“如果在醫保之外重新建立一套商保支付體系，先不說改造和墊資成本，數據泄露就是個大問題”。

不過，近年來，在一系列政策推動和支持下，一站式直賠落地探索的廣度和寬度不斷擴大。例如，上海“醫保+商保”的直賠模式從9月底開始運行，由政府牽頭搭臺，在確保數據安全的同時，上海醫保部門和大數據管理部門、金融監管部門共同探索醫保數據對商業保險開放共享機制。

上海醫保局有關處室負責人表示：按照規劃，上海會逐步將醫保商保直賠服務覆蓋至全市所有二三級醫院，並吸引更多保司納入不同的健康險產品。在此基礎上，會進一步考慮對異地就醫患者開放該直賠服務。

截至今年12月2日，上海已經有1148人完成了直賠授權，發生直賠交易172筆，其中169筆門診、3筆住院。

醫保、商保數據互通相關政策頻出

一站式直賠模式的破局離不開政策推動和各方力量的支持。

近年來，我國着力健全基本醫療保險、大病保險、醫療救助三重梯次減負的基本醫療保障制度。國家各部門也曾多次釋放醫保、商保數據互通的“積極信號”。

早在2016年12月27日，國務院發佈的《“十三五”深化醫藥衛生體制改革規劃》文件第5條指出，積極發揮商業健康保險機構在精算技術、專業服務和風險管理等方面的優勢，鼓勵和支持其參與醫保經辦服務，形成多元經辦、多方競爭的新格局。

2019年6月10日，國家衛生健康委、國家發展改革委等10部門聯合印發的《關於促進社會辦醫持續健康規範發展的意見》文件第18條指出，鼓勵商業保險機構參與基本醫療保險經辦服務，做好城鄉居民大病保險承辦服務工作，提高基金使用效率。支持商業保險機構信息系統與社會辦醫信息系統對接，方便爲商業保險患者就醫提供一站式直付結算服務。鼓勵商業保險機構投資社會辦醫。

2023年6月國家醫保局聯合金融監管總局起草的《關於推進商業健康保險信息平臺與國家醫療保障信息平臺信息共享的協議（徵求意見稿）》顯示，要在“十四五”期間分步建成流程規範、制度完善、技術先進的信息共享機制，有效整合分析醫保數據，支持基本醫保與保險業銀行業緊密合作，助力多層次醫療保障體系建設。

今年9月，國務院《關於加強監管防範風險推動保險業高質量發展的若干意見》（保險新“國十條”）中指明商業健康險發展的新方向，要提升保險業服務民生保障水平，提升健康保險服務保障水平。要擴大健康保險覆蓋面，豐富商業醫療保險產品形式，推動就醫費用快速結算。

今年11月，國家醫保局在各類座談會、調研會中多次強調：要積極推進醫保、商保、慈善等“一站式”同步結算，加快資金週轉，賦能醫療醫藥。

近日，國家醫保局印發的《醫保帶來的發展新增量》中提到，正在積極謀劃探索推進醫保數據賦能商業保險公司、醫保基金與商業保險同步結算及其他有關支持政策。

業內人士認爲，在國家的政策支持和相關平臺的積極探索下，或將真正實現“數據多跑路、羣衆少跑腿”，大幅優化商保服務體驗，進一步推動商業健康保險與基本醫保的有效銜接，提高商保支付在全國醫療衛生總費用支出中的佔比。

醫保數據共享有更大的應用空間

目前我國商業健康保險產品存在產品單一、同質化嚴重的問題，而帶病體保險由於缺乏足夠數據進行精準測算，導致風險難以管控，影響該類產品的開發。

事實上，一站式直賠只是醫保商保數據互通後的行業變革之一。業內認爲，數據共享開放後，可以幫助商業健康險進行準確的風險預判和合理的分析判斷，將更具臨牀應用價值、藥物經濟學價值、療效優、價格合理的藥品和醫療服務納入保障範圍，助力險企提高運營管理能力和自身風險管控能力，實現精準風控、降本增效。

據瞭解，上海醫保局已經面向商業保險開放部分脫敏後的醫保數據，目前已支持“滬兒保”“滬享保·中端醫療保險”“滬補保”等8款商業健康保險產品完成大數據測算。這也是全國首次將醫保數據開放給保司進行精算測算。

東吳證券在研報中表示，醫保數據共享放開加速推進商業保險公司融入醫保體系鏈，醫保數據共享放開有望賦能業務從產品開發、精算定價、承保覈保、核賠風控和醫療支持全鏈條價值提升。

對外經濟貿易大學創新與風險管理研究中心副主任龍格對21世紀經濟報道表示，基於醫保數據，保險公司可以針對特定人羣和疾病開發更貼合市場需求的保險產品；通過分析醫保數據，保險公司可以更準確地評估投保人的風險水平，從而制定合理的保費和保障方案；醫保數據共享也有助於保險公司實現快速理賠，提高客戶滿意度和運營效率。

鎂信健康相關負責人認爲，數據共享之後，可以幫助保司更精準地瞭解醫療費用分佈、疾病發生率等定價信息，有助於多樣化、精細化的保險產品的開發，豐富商業健康險產品與服務的供給。

商保公司、醫療機構、醫藥企業、第三方服務機構可以更好地聯動，在產品開發、產品定價、成本控制、效率提升等方面展開更深度的合作，增強民衆醫療服務的獲得感。

此外，上海醫保局指出，向創新藥械企業開放共享脫敏後的醫保數據，可以助力創新藥械研發和臨牀應用，建設共享、共建、共贏的醫保數據大生態系統。

值得一提的是，醫保商保數據融合還可以實現聯合監管。國家金融監督管理總局上海監管局和市醫保局簽署《關於加強基本醫保和商業健康保險行業監管合作備忘錄》，雙方在數據共享等6個方面強化交流合作。如在居民大病保險經辦中，商保公司積極發揮費用審覈專業優勢，2023年度審覈出不合理案件3.1萬件，涉及費用1.1億元，醫保商保聯合監管取得積極成效。