世界哮喘日|提高哮喘認識，加強哮喘管理

爲了讓人們加強對哮喘現狀的瞭解，增強患者及大衆的哮喘防治以及管理意識，全球哮喘防治創議委員會（GINA）與歐洲呼吸學會(ERS)代表世界衛生組織提出了組織世界哮喘日活動的建議，此後最終將每年5月的第一個週二設定爲“世界哮喘日”。自1998年第一個世界哮喘日以來，今年5月3日將迎來第二十四個世界哮喘日，主題是“消除哮喘差距，實現哮喘的同質管理”，呼籲國際呼吸組織和各位呼吸界同仁、患者和醫療保健人員一起識別和縮小哮喘診療方面的差距，在本地和世界範圍內實施和分享哮喘管理的創新性解決方案。我們整理了兒童哮喘相關的幾個問題，希望幫助大家樹立正確觀念，加強哮喘管理，實現哮喘良好控制。

一、什麼是哮喘？

支氣管哮喘是兒童期最常見的慢性呼吸系統疾病，是一種以慢性氣道炎症和氣道高反應性爲特徵的異質性疾病，以反覆發作的喘息、咳嗽、氣促、胸悶爲主要臨牀表現，常在夜間和（或）凌晨發作或加劇。

二、我國兒童哮喘的流行病學現狀以及哮喘危害有哪些？

在過去的10年中，哮喘的診斷率明顯升高，但仍有30%的城市兒童的哮喘未能得到及時診斷。同時調查發現，20%以上的兒童哮喘未達到良好控制，提示我國兒童哮喘的總體控制水平尚不理想。兒童哮喘急性發作時，會出現咳嗽、喘息、氣促、胸悶等症狀，嚴重發作需要住院治療，延誤診治有可能危及生命。且哮喘具有慢性、反覆發作的特點，有可能影響兒童的體格發育和心理健康，導致兒童缺課、家長誤工。研究發現哮喘如果不規範診治，可導致不可逆的肺功能損害，並明顯增加成年期慢性阻塞性肺疾病（COPD）的患病風險，哮喘控制不良影響患兒的身心健康，且對家庭、社會帶來沉重的經濟負擔。

三、兒童哮喘如何診斷？

反覆喘息、咳嗽、氣促、胸悶，多與接觸變應原、冷空氣、物理、化學性刺激、呼吸道感染，運動以及過度通氣（大笑和哭鬧）等有關，常在夜間和（或）凌晨發作或加劇。

發作時在雙側可聞及散在或瀰漫性、以呼氣相爲主的哮鳴音,呼氣相延長

上述症狀可經治療緩解或自行緩解。

除外其他疾病所引起的喘息、氣促、胸悶和咳嗽。

臨牀表現不典型者至少應有下列三項中的一項：①證實存在可逆性氣流受限②支氣管激發試驗陽性③晝夜PEF變異率（連續監測2周）≥13%。符合1~4條或4,5條者，可以考慮支氣管哮喘診斷。

四、兒童哮喘的防治原則是什麼？

哮喘治療應該儘早開始，並堅持長期、持續、規範、個體化原則。治療目標不僅限於控制哮喘的急性發作，還應預防和減少反覆發作，達到控制並維持最佳控制狀態，選擇合適的藥物並進行個體化治療和避免或降低哮喘治療的不良影響。我國兒童哮喘的控制治療提倡多向的開放式哮喘管理流程，如初始強化治療、預干預或間歇干預、升級以及強化升級治療、降級治療、定期監測及停藥觀察。注重藥物治療和非藥物治療結合，重視哮喘防治教育、變應原迴避、患兒心理問題的處理、生命質量的提高、藥物經濟學等諸方面在哮喘長期管理中的作用。

五．治療哮喘的藥物主要有哪些？

治療哮喘的藥物主要分爲緩解藥物、控制藥物和附加藥物3大類。1.緩解藥物用於快速解除支氣管痙攣、改善症狀，常用的有短效β2受體激動劑（SABA）、吸入短效抗膽鹼藥物（SAMA）、全身用糖皮質激素以及硫酸鎂等。吸入型SABA(代表藥物沙丁胺醇)通常數分鐘內起效，療效可維持4-6h，是緩解哮喘急性症狀的首選藥物，需注意在哮喘症狀時按需使用，不宜單用。2.控制藥物通過抗炎作用達到控制哮喘的目的，需每日用藥並長期使用，主要包括吸入糖皮質激素（ICS）、白三烯受體拮抗劑（LTRA）、ICS-長效β2受體激動劑（LABA）複合劑等。ICS是治療兒童哮喘一線藥物，可有效控制哮喘症狀、改善肺功能、減輕氣道炎症和氣道高反應性，減少哮喘發作。LTRA類藥物中我國僅有孟魯司特鈉可應用於兒科臨牀，LTRA單藥治療方案適用於輕度兒童哮喘的控制治療，也可與ICS聯合應用於中-重度的哮喘的治療。3.附加藥物主要以抗IgE單克隆抗體爲代表的生物治劑、長效抗膽鹼能藥物（LAMA）如噻託溴銨等，主要用於難治和重症哮喘。

圖1 哮喘治療藥物分類

六、哮喘的長期治療方案是什麼？

1.≥6歲兒童哮喘長期治療 分爲5級，通過對兒童哮喘症狀水平以及急性發作次數以及嚴重程度綜合評估，考慮適時升級或降級治療。ICS-LABA聯合治療是該年齡段兒童哮喘強化治療或初始治療控制不佳時的優選升級方案。

2.＜6歲兒童哮喘長期治療方案 分爲4級，最有效的治療藥物是ICS。對於大多數兒童可從低劑量ICS開始控制治療，或選擇LTRA方案。如果低劑量的ICS不能控制症狀，優先考慮加倍ICS劑量。

七、哮喘發作時首先使用哪些藥物，什麼情況下需要緊急就醫？

當患兒出現頻繁咳嗽、喘息、氣促、胸悶、活動時呼吸困難中任一或多個症狀，或監測PEF實際測定值＜預計值的80%時，提示可能是哮喘急性發作，首先使用緩解藥物吸入劑型，如沙丁胺醇氣霧劑、沙丁胺醇、特布他林或左沙丁胺醇霧化溶液（可加異丙託溴銨霧化液）、布地奈德/福莫特羅乾粉劑。如果沒有吸入製劑，可以使用口服制劑，如沙丁胺醇、丙卡特羅、氨茶鹼等。嚴重發作需同時服用全身用糖皮質激素（潑尼鬆、甲潑尼龍等）。給藥方式首選吸入製劑，如果病情需要，第一個小時內可每20min吸入1次，以後根據情況可以按需再次吸入，如症狀未能有效緩解或症狀緩解時間短於4h，應該即刻前往醫院就診。

八、哮喘患兒爲什麼要定期醫院複診？多長時間複診一次？

哮喘作爲一種慢性氣道炎症性疾病，呼吸道感染、過敏原暴露、空氣污染以及氣候變化、情緒變化等諸多因素可以誘發兒童哮喘急性發作，患兒以及家長的依從性、吸入技術的掌握程度、共存以及伴隨疾病可直接或間接影響治療效果。因此，哮喘得到良好控制並非易事，需要長期、規範、個體化治療。針對每位哮喘患兒，醫師根據其嚴重程度，制定詳細的治療方案。同時整個治療方案的實施，需要根據患兒臨牀症狀、肺功能、氣道炎症指標進行評估，觀察療效的並進行調整。所以患兒在整個治療期間需要定期到醫院複診。

建議起始控制治療時，2-4周複診1次。病情控制良好時，可每2-3個月複診1次。在完成整個治療進入停藥隨訪觀察期，可3-6個月複診1次。

九、哮喘管理方面存在的差距有哪些？

獲得哮喘診斷和治療（藥物）的均等機會；

不同社會經濟水平、種族和年齡階段羣體間的哮喘管理差距；

富裕和貧窮國家及地區間的差距；

在初級/二級/三級治療中的溝通及管理；

哮喘患者接受的哮喘溝通及教育差距（哮喘治療計劃的質量）；

醫療保健人員間關於哮喘知識以及認識的差距；

哮喘和其他慢性疾病的優先級別；

在選擇吸入裝置、監測依從性以及吸入裝置使用能力方面的差距；

讓大衆（非哮喘患者）和醫療保健人員認識和理解哮喘是一種慢性疾病；

10.哮喘患者接受的實際治療以及科學證據之間的差距。

通過每年更新以證據爲基礎的GINA策略方針，可以部分解決這些差距。

作者簡介

李芮，上海市兒童醫院呼吸科專科醫師，2016年畢業於上海交通大學醫學院兒科學專業，研究生學歷。畢業後於上海市兒童醫院工作至今，對兒內科常見疾病有豐富的臨牀經驗，擅長兒童呼吸科常見感染性疾病、哮喘、慢性咳嗽等的診治。曾獲得全國兒科呼吸論壇優秀論文獎，發表核心及SCI論文3篇。

王超，中共黨員，畢業於溫州醫科大學兒科呼吸專業，碩士研究生，上海市兒童醫院呼吸科主治醫師，是中國兒童哮喘行動計劃專委會上海專委會成員，中華醫學會兒科學分會第十八屆呼吸學組呼吸道微生態協作組委員，中國婦幼保健協會兒童變態反應專委會委員兼呼吸學組秘書，專注於兒童變應性疾病免疫治療方向的研究，對兒童呼吸道感染性疾病有着豐富的臨牀經驗。

文|呼吸科 李芮/主治醫師 王超/主治醫師

編輯|龔紫蘭

審覈|王超