時論廣場》民衆健康賦能 健保改革新模式（楊志良）

以家庭醫師爲基礎，社區高度參與，對民衆自我健康照護賦能，爲全民健保改革的新模式。（示意圖／報系資料照）

根據世界衛生組織對健康的定義，「健康是生理、心理及社會的完全安寧狀態，不僅是沒有疾病而已。」而生理、心理及社會因素，是相互影響的，如今臺灣憂鬱症、失眠、家暴、虐兒、虐老十分嚴重，所以生理疾病只是其中之一，心理及社會的健康更爲重要。

在魏文王問扁鵲的故事裡，扁鵲三兄弟都是大夫，文王問誰的醫術最高明，扁鵲回答，大哥最優，都是在病患將病未病之時，救人無數，連病患自己都沒發覺；二哥其次，在病初發之時很快治好，病患雖然感謝，但覺得沒什麼大不了；扁鵲本人則是在病人症狀嚴重後，費了九牛二虎之力才治得好，病人心存感激，到處替他宣揚，所以名氣最高收入最好，但其實醫術最差。文王聽罷嘆稱，我總算明白了！

所以最重要的健康照護者，其實不是醫事人員，而是民衆自己，因爲只有自己能在還沒生病的時候，就將自己「治好」。如何讓民衆能夠自己照顧自己，也就是對民衆賦能（empowerment），是改善全民健康最爲優先的事項，所以各國多從託兒所、幼兒園一直到大學，健康教育都是教育的重點。

但是臺灣的健保，一向以醫療爲重心，所以本人宣稱臺灣只有醫保沒有健保，心理及社會的健康受到嚴重忽略。其實多位醫界大老，如臺大醫院前院長楊思標教授等，一直在推動家庭醫師制度，從整體來照顧病人，也是分級轉診的基礎，可惜健保署的推動一直沒有成效。

醫事人員，特別是醫師，受過長期專業的訓練，在治療疾病上與病患有高度的知識不對等，診斷及治療均操在醫師的手裡，因此各國的醫療改革重點，都在於如何由醫事服務提供者，去承擔照護品質及財務的最主要責任。如論件計酬的DRG制度，更進一步則是論人（被照顧者）計酬。

例如英國的改革，是由多名基層醫師共同照護一羣前來登記的民衆，依人數由英國國民保健署撥給經費，由這些醫師共同管理，如果需要專科及住院的服務，則由這些基層醫師轉診，費用則由此基金支付，此醫師羣必須將登錄下的民衆儘量維持健康並辦好轉診。本人擔任衛生署長期間曾提倡此制度，承蒙餘儀呈醫師等贊同，嘗試以此精神提供健康照護，創立芝山生活家，令人感佩。

人們是高度家庭化及社會化的動物，然而近來家庭的結構及功能發生了巨大變化，多項需求，特別是心理及安全的支持，包括健康照護，皆轉由社會承擔，社區因此更形重要。本人在任職期間，觀察到臺灣幾乎每個鄉鎮區都有多個民衆自行組成的各種健康促進團體，例如土風舞、太極拳、快走、散步等不一而足，若有人哪天缺席，必然相互關切，這是最好的生理、心理與社會健康促進團體。

但因爲沒有正式組織，無法補助，因此就編列1、200萬預算，辦理健康活力秀比賽。先在鄉鎮區內自行比賽，優等者在縣市內求名次，縣市冠軍則由當年的衛生署補助交通費，前往臺大體育館參加全國大賽，冠軍頒發獎牌、獎金。當時全國包括金、馬都前來參加，健康又快樂，其促進健康的功效，遠比增建一家署立醫院更佳。可惜人走茶涼，今日衛福部不再舉辦全國性的健康活力秀，但個別地方自行舉辦不在少數。

餘醫師的芝山生活家，就是秉持上述的理念，邀集社區各界熱心人士，舉辦各種社區健康活動，嘗試辦理論人計酬的照護模式。一方面增進民衆的健康，同時期能促進民衆與醫療提供者財務誘因，成爲以家庭醫師爲基礎，社區高度參與，對民衆自我健康照護賦能，而爲全民健保改革的新模式。

（作者爲前衛生署長）