晚期肺癌≠末期 抗癌名醫：找對策略就能有意義延長生命

雙和醫院副院長李岡遠指出，晚期肺癌不等於末期，精準新藥爭取長期存活率。(圖/康健雜誌提供)

肺癌治療進展非常快、非常大。最近我觀察到一個很重要的現象—愈來愈多肺癌病友在門診說：「我的重大傷病卡，已經過期。」需要再申請。

過去，一聽到肺癌、尤其是晚期肺癌，存活期短，病人有辦法存活超過5年，代表能夠長期控制，是癌症治療重大突破。這在10、20年前是不可能的事，近年卻變多了。

肺癌在全球的發生率是第2名，死亡率卻居高不下，在臺灣2004年正式超越肝癌，變成症死亡原因第1名。

好消息是肺癌的死亡率曲線正在往下走，其中有2個很重要的里程碑：

1.2007年健保給付肺癌標靶藥物治療，大大改善病友的生活品質和存活機會。

2.2015年免疫治療開始使用於肺癌。

有這2個重要藥物，晚期肺癌病人的長期存活已不再是夢，而且治療藥物的進展速度愈來愈快，我常覺得某個病人已經遇到治療瓶頸，但過不久又有新藥物可以導入處方。

舉一個很典型的肺癌案例，一位60歲男病人有抽菸，他在2015年到醫院急診非常喘，幾乎休克。電腦斷層顯示腫瘤癌細胞轉移到心包膜產生大量積水，把心臟整個掐住，不能跳動就休克了。

我們快速穿刺引流出他的心包膜積水，從鬼門關把他拉回來，切片確診是EGFR基因突變陽性的肺腺癌，馬上使用標靶藥物治療，短短1周，腫瘤明顯縮小，症狀緩解。3個月之後做電腦斷層，腫瘤縮到非常小，心包膜積水消失，他可以回到原來生活，恢復工作重返職場，繼續正常快樂的人生，至今已超過5年。

●精準治療第1步　檢查肺癌腫瘤基因突變

現在的肺癌精準治療，意思是每一位病友的腫瘤組成不同，需要使用的藥物選擇也不同，如果腫瘤基因突變陽性，使用標靶治療，病人可活得比較久；但如果沒有特別的基因突變就用標靶藥物，會比使用標準治療（例如化療）的效果還差。因此，現在治療肺腺癌第一件事情是確認病人有沒有基因突變。

(圖/康健雜誌提供)

現在肺腺癌如果有EGFR、ALK、ROS1這3種基因突變，健保有給付標靶藥物治療，其他基因突變的比例相對少，現在醫師也在努力爭取未來健保能給付。標靶治療效果很好，但不管是哪一個標靶藥物，用到後來都可能有抗藥性，一旦出現抗藥性，醫師要清楚找出這個病人的抗藥性原理，再來選擇後線藥物，而且很多是在健保規範下能夠給病人治療。又或者，病人有機會用到正在做臨牀試驗的新藥救命。

臺灣的肺癌臨牀指引和全球醫界遵循的「美國國家癌症資訊網（NCCN）」治療指引幾乎同步，NCCN開宗明義清楚地建議：提供癌症病人良好治療，臨牀試驗是很重要的一環。

我有一位病人接受肺癌治療1年半之後，2017年復發，電腦斷層發現腫瘤明顯變大，而且變大的速度非常快，表示標靶藥物發生抗藥性。這個病人檢測發現有另一個叫MET的基因變異，還沒有已經上市的藥物有此適應症，但是他有機會參加臨牀試驗。2017年中，他參加臨牀試驗使用新藥，治療效果顯著，持續使用長時間。每個絕處逢生的病人經歷，激勵臨牀醫師，醫學一直在進步，如果有一個新藥對病人有效，應該儘量延長它有效的時間，那麼醫療團隊和病人就賺到一個等到下個重要藥物問世的機會。

●免疫治療前進到第一線　療效可持續長時間

2018年諾貝爾醫學獎頒發給美國學者艾利森和日本學者本庶佑，他們研究人體免疫系統如何用來治療癌症。免疫治療在肺癌，效果非常好，尤其是沒有特殊腫瘤基因突變、無法用標靶治療的病人，反而能從免疫治療得到救贖。目前大約有五分之一的病人使用免疫藥物PD-1和PD-L1得到療效。病人檢查 PD-1表現量愈高，代表有效率愈高，如果表現低，效果就沒那麼好。

(圖/康健雜誌提供)

我有一位病人是72歲的老煙槍阿伯，肺腺癌第4期，沒有腫瘤基因突變，因此沒有適合的標靶藥可治療。檢查他的PD-L1表現量超過50％，注射免疫藥物之後腫瘤很快消退，而且維持非常久的時間，現在他回診病情穩定。

免疫治療的優勢是它一旦有效，能夠持續很久。PD表現量大於50％的病人比例大約3成，其他7成的病人常會問：「我真的不能用免疫治療嗎？」

合併療法是個解方。有一位36歲的不抽菸的男性病人，又喘又咳，電腦斷層發現他整個肺部好像鹽巴撒滿地，都是密密麻麻的小腫瘤，基因突變檢測都是陰性，PD-L1又小於50％，這麼年輕，該怎麼辦？還好，這時合併療法納入指引，我們用免疫藥物加化學藥物治療之後，他肺裡滿滿的腫瘤全部消失清乾淨，維持相當長的時間。

(圖/康健雜誌提供)

●肺癌第4期不等於末期　找對策略有意義地延長病人生命

醫學研究持續，發現有不同的合併治療組合，例如免疫藥物加上化療或是血管新生抑制藥物，能夠提升免疫治療的效益，換取時間，爲病人爭取參加新藥臨牀試驗機會，我有病人在腫瘤復發，幾乎無藥可用時，參加臨牀試驗腫瘤開始慢慢縮小，從皮包骨虛弱到增重10公斤體力變好，能夠回去工作。

免疫治療現在從晚期肺癌逐漸朝向治療早期肺癌，先把腫瘤縮小再去開刀切除，把切掉的肺癌腫瘤和淋巴結拿去化驗，發現全部都乾淨沒有癌細胞，代表免疫治療有辦法先殺死癌細胞，再用手術把病竈切除乾淨，不過這還不是一個標準的做法，要等研究報告出來，才能下定論。

整體而言，肺癌精準治療第1件事是先做基因檢測，如果基因突變陽性，用相對應的標靶藥物克治；如果是陰性沒有突變，就趕快檢查PD-1、PD-L1，決定看用免疫治療或者合併治療，若發生抗藥性，就再做檢測，根據結果找新的對治策略。

●免疫療法的趨勢會往更早期癌症發展

最後，我想和社會大衆溝通一個觀念—第4期肺癌並不等於末期。每一年，我治療的晚期肺癌病人重大傷病卡過期的愈來愈多，因爲他們都度過5年存活期考驗，繼續和心愛的家人在一起。癌友要有信心，每一個治療都有機會讓生命再延長一些，而且是有意義、健康快樂的延長。運氣好的話，肺癌變成是個慢性病，醫療團隊會陪伴你一直活下去。