新規規定甲狀腺癌由“重疾”變“輕疾”，保險公司未充分提示被判擔責

在保險期間內，連續投保重疾險的消費者患甲狀腺癌遭到拒賠後，才發現保險條款已重新定義，甲狀腺癌已由“重疾”變“輕疾”。保險公司僅彈窗告知保障範圍擴大，這樣的提示是否到位？

9月3日，澎湃新聞（www.thepaper.cn）記者從上海市虹口區人民法院（以下簡稱上海虹口法院）獲悉，近日，該院審結了一起因重疾新規發佈引發的保險理賠糾紛案件。

上海虹口法院介紹，投保人郭先生自2017年起至2022年間連續六年都在某保險公司線上平臺投保“一年期重疾”保險。其間，《重大疾病保險的疾病定義使用規範（2020年修訂版）》頒佈，將原一律屬於重大疾病範疇的甲狀腺癌根據嚴重程度進行分級，TNM分期爲Ⅰ期或更輕分期的甲狀腺癌不再屬於重大疾病範疇。

重疾新規頒佈後，郭先生再次投保時，保險公司通過彈窗向郭先生告知：“根據中保協發佈的重疾新規相關要求，我司舊重疾定義產品停售，新重疾定義產品重疾疾病種類擴展到35種。”連續投保多年，郭先生還是基於對之前保險條款的理解而繼續投保。投保後在保險期間內確診TNM分期爲Ⅰ期的甲狀腺癌，並在治療出院後向保險公司理賠，保險公司以該疾病爲輕症疾病爲由拒絕按照重疾保險金標準賠付。

理賠遭拒後，郭先生訴至法院，要求保險公司按照重疾的保險金30萬元進行賠付，扣除已賠付的9萬元，剩餘21萬元應當賠付給原告。

上海虹口法院經審理認爲，雖然關於疾病定義及分類的保險條款屬於保險範圍條款，但因郭先生前四年保險合同保險範圍並無變化，郭先生對於保險範圍形成了穩定預期及合理的信賴利益。保險公司作爲郭先生持續、穩定的締約方，對郭先生負有遵守誠實信用原則的先合同義務，在該保險產品所適用的重疾定義產生重大變化之時，應對郭先生等持續投保的消費者盡到必要、客觀、全面的提示說明義務。雖重疾新規系向社會公開發布，但保險人相較於投保人，對重疾新規應具有更爲及時、專業、全面的認識。

對於甲狀腺癌分級賠付問題等消費者關心的重點問題，中國銀行保險監督管理委員會亦發文要求各保險公司加強銷售管理，切實保護消費者合法權益。在此背景下，保險公司在重疾新規發佈後、郭先生再次投保時，卻僅告知重疾新規的擴大保障範圍，並未提示保障縮小範圍。如甲狀腺癌分級賠付問題，從字面上閱讀甚至讓人產生只是擴大重疾險範圍的觀感，對於並不精通醫學知識的普通人而言，要求其通過上述提示即知悉保險範圍實際上已經限縮，無疑過於苛求，以致於郭先生未能充分注意並理解重疾新規下“一年期重疾”保險產品的實質性變化，也失去了再行評估選擇其他更符合自己預期的保險產品的機會。

綜上，法院認定保險公司在續保締約過程中存在過失，應當承擔相應的損失賠償責任，並判決保險公司參照重大疾病保險金標準向郭先生支付保險金差額。

上海虹口法院表示，當前，隨着公衆健康意識與保險意識的增強，重疾險投保廣泛普及。2020年11月5日，中國保險行業協會、中國醫師協會聯合頒佈重疾新規，此次修訂中消費者較爲關心的熱點即包括“甲狀腺癌分級賠付”問題。鑑於保險人的專業性和信息優勢，對於此類消費者關心的重點問題，保險人在相關標準產生重大變化之時，更應加強銷售管理，對消費者盡到客觀且全面的通知義務，不可避重就輕、誤導銷售，以切實保護消費者合法權益。