醫保改革持續推進 商業健康險如何迴應市場需求之變

本報記者 陳晶晶 北京報道

2025年以來，國家多個部委表態將積極賦能商業健康險發展。折射人口老齡化推動的人口結構調整之下，構建多層次醫療保障體系，鼓勵發展商業健康險，已上升爲社會的需要、老百姓的需要。

《中國經營報》記者注意到，2024年以來，商業保險和醫保銜接融合邁出了實質性步伐：多地公立醫院出現醫保、商業健康保險一站式結算；一些地區醫保局與保險公司合作開發單病種的帶病體保險；個別地區醫保局開放脫敏後的醫保數據助力商業健康險產品開發和精算等。

隨着DRG醫保支付改革，丙類藥目錄擬納入惠民型商業健康保險等新政策的推出，未來我國商業健康險將如何進一步找到新的發展定位與方向？

衝擊百萬醫療險實質性理賠效果

2024年7月，國家醫保局發佈《關於印發按病組（DRG）和病種分值（DIP）付費2.0版分組方案並深入推進相關工作的通知》，提出2025年起各統籌地區統一使用2.0版分組版本，提高支付方式改革工作的規範性、統一性。

業內普遍認爲，對於商業健康險來說，如何適應醫保支付方式的改革目前仍在探索，但同時百萬醫療險受到了一定的影響。

多位業內人士對本報記者分析表示：“當前市面上大多數百萬醫療險產品通常設有1萬元的免賠額門檻。在DRG改革推動下，一些原本可以通過醫保和商業保險組合報銷的醫療費用，可能因爲達不到免賠額度要求而無法獲得百萬醫療險的賠付，挫傷了客戶購買商業健康險的積極性。”

記者採訪獲悉，在保障環節上，百萬醫療險主要是住院報銷。隨着DRG改革深入推進，越來越多的治療流程被前置到門診階段，國家衛健委數據顯示，2023年我國醫院次均住院費用同比下降5%，而門診費用同比上升5.5%。由此，多數百萬醫療險原有的保障責任發生滯後，無法充分覆蓋門診治療需求，削弱了醫療險產品對客戶的保障效力。

在用藥保障方面，DRG改革下，醫院用藥遵循醫保目錄範圍，嚴控藥費支出。但在實際醫療場景中，出於對更佳治療效果的追求，患者可能傾向於選擇院外自費藥品，尤其是價格高的進口藥物，這就導致百萬醫療險賠付也將大打折扣。

衆安保險資深產品專家王順對記者表示：“DRG/DIP是一項積極的政策，核心目的在於幫助民衆降低整體醫療費用支出，這一背景使得就診場景與資源發生了變化。但對百萬醫療險而言，DRG政策更多地會對既往產品的保障內容產生一定衝擊，但並不會改變商業醫療保險持續發展的整體趨勢。實際上我國的商業醫療保險，無論是在覆蓋的人羣，還是在覆蓋的力度方面，其實都遠遠不足。”

據悉，2024年以來，爲積極適應DRG改革帶來的市場需求變化，一些大熱的百萬醫療險均進行了不同程度的升級調整，包括產品保障責任、費率、用藥保障等。

記者梳理髮現，原來百萬醫療險的起付線在1萬元，現在越來越多的醫療險變爲零免賠，幷包含1萬元以內的醫療費用報銷30%—80%的保障。同時，一些大型險企在產品用藥保障上進行了拓展，增加了外購藥責任或公立醫院國際部、特需或私立醫院報銷的責任。

例如“平安e生保2025”將腫瘤特藥的種類從188種大幅擴展至212種，涵蓋肺癌、腸癌等高發疾病，提供黑色素瘤、膠質母細胞瘤等罕見腫瘤特藥，且涵蓋國內已上市的5種CAR-T；將質子重離子醫院再擴充3家；進一步擴大特疾外購藥保障力度，對於確診120種特疾客戶，院外用藥在保障範圍內不再設目錄限制。

此外，保險公司還在推進構建健康醫療生態體系，鏈接醫療資源方、提升支付效率。例如通過醫療險將院外藥械、精神和心理障礙治療、康復治療等醫療險除外或有賠付限制的保障責任囊括進來；還有一些醫療險配套提供全流程就醫服務，包括“幫看病”“幫住院”“幫出院”。

健康險走向多元化錯位發展

目前，普惠醫療險（例如“惠民保”）、百萬醫療險和中高端醫療險、重疾險已經成爲多層次保障體系中的重要一環，基本覆蓋了從基礎保障到高端保障服務的不同層次需求。

業內一致認爲，過往百萬醫療險更多保障的是醫保支付以後的費用報銷，但在醫保改革背景下，對於一些消費者更高層次的醫療需求，在醫院內可能受限制無法得到滿足從而被“擠壓”到了院外市場。如何承接外溢的多元醫療需求，與醫保形成錯位發展是未來商業健康險的重要發展方向。

例如DRG改革可能帶來的某些高端治療或自費項目的限制，商業健康險可以優化產品供給，覆蓋未被醫保充分覆蓋的需求，填補患者費用和醫療服務獲取的缺口，從而提供更高層次、先進的醫療資源選擇。

記者注意到，市場上正逐漸形成一種趨勢：一些普通百萬醫療險對應的服務和價格已經向中端、高端醫療險靠攏，比如特需醫療險版的百萬醫療險，保費是普通百萬醫療險的2倍或3倍。

“原有百萬醫療產品無法涵蓋某些費用，這些費用則可能會轉移到中高端醫療產品中進行覆蓋，屆時消費者可能需要支付更多費用以獲得更全面的保障。總體而言，商業醫療保險仍將順應醫療政策的整體趨勢，不斷進行自我迭代與升級。”王順對記者表示。

根據行業交流數據，中端醫療險市場規模目前只有20億—50億元左右，中端醫療險理賠中特需國療賠付佔比約10%左右，仍有較大發展空間。

對外經濟貿易大學創新與風險管理研究中心副主任龍格表示：“2025年中端醫療險產品會更普遍，預計絕大多數保險公司會推出此類產品。”

資深保險經紀人吳傑（化名）也對記者表示：“普通老百姓購買‘惠民保’就可以，或者健康人羣投保百萬醫療，中產以上的人羣預計會積極購買中端醫療險或者高端醫療險，一波中高端醫療險銷售浪潮可能會到來。”

醫保與商保加速銜接

此外，國家醫保局2025年1月份提出的支持惠民型商業健康保險產品將丙類目錄藥品納入產品責任保障範圍，也爲商業健康險的發展開闢了新出口。

2025年1月17日，國家醫保局醫藥服務管理司司長黃心宇公開介紹，2025年我國將出臺丙類藥品目錄，該目錄將納入超出“保基本”功能定位、暫時無法納入基本醫保藥品目錄的創新藥品品種。

黃心宇進一步稱，國家醫保局將採取多種措施，積極引導支持惠民型商業健康保險，將丙類目錄納入保障範圍，其他符合規定的商業健康保險也可以使用丙類目錄。丙類目錄藥品的商業保險結算價格由國家醫保局組織商業保險公司與醫藥企業協商確定，同時探索更嚴格的價格保障措施。

“由於丙類目錄要與商業健康保險進行對接，必須給產品設計、精算、落地留下一定的時間。因此從今年開始，醫保藥品目錄調整的時間週期要提前，預計從2025年4月1日起就要開始申報，爭取9月完成這個目錄的調整。”黃心宇說。

北京慧保福達健康科技有限公司董事長龔剛表示：“探討創新藥，多元化支付以及丙類藥目錄，首先要釐定清楚丙類目錄的定位，其將來要對應哪些保險產品和哪些人羣。實際上丙類目錄的設定不應僅與普惠型保險直接掛鉤，畢竟保費規模有限，有的保險公司‘薄利’甚至‘無利’。若將丙類藥納入保障範圍，還要考慮‘惠民保’項目定價或保險責任的調整，以保證‘惠民保’項目利民的可持續。此外，還應該進行人羣分層，比如丙類目錄責任納入的某款商業健康險，由於支付的費用可能更多，因此需要對應有支付能力的羣體。”

值得一提的是，目前國家醫保局正在推動醫保與商保數據共享。

王順對記者分析表示：“若醫保數據能夠爲商業醫療保險所用，將極大地助力行業醫療保險的創新發展，提升定價精準度，推動更多新產品問世，以更好地滿足民衆日常醫療就醫的需求。特別是對於一些此前因數據匱乏而難以開發的特定人羣產品，有了醫保數據賦能後，將有更多保險公司願意投身於這一領域進行嘗試與探索。”

不過，在實際的落地過程中，還需要出臺更多具體的實施指導意見，以及對保險公司具此操作的指引。王順舉例稱，商業保險公司如何與醫保局進行有效交互，哪些保險公司具備交互資格、交互的具體方式是什麼、數據隱私如何得到充分保障、數據的維度及可用範圍如何界定等，目前上述系列問題仍待進一步確定。

在理賠端口，受到廣泛關注的一站式結算，目前仍停留在部分機構、部分產品、部分地區的試點階段，若能夠實現醫保數據的系統性賦能，也將實現有力推進。

王順還指出，一站式結算還涉及到醫院的配合問題，可能會改變醫院的收費體系，需要協調醫院與保險公司之間的關係，明確審覈權的歸屬，確定哪些產品適合開展一站式結算等。

（編輯：李暉 審覈：何莎莎 校對：顏京寧）