一份少見標本引起的思考，關注上呼吸道感染常見的細菌病原體

作者|林曉敏

單位|揭陽市人民醫院檢驗科

前言

微生物實驗室臨牀工作中最常見的標本類型是痰標本，此外還有尿標本、血培養標本和糞便標本，對這幾種標本類型的常見致病菌大家都了熟於心。但引起上呼吸道感染（鼻竇炎、中耳炎和咽炎）的常見細菌病原體卻容易被忽略。

案例經過

筆者在臨牀工作中收到了一份門診患者的鼻腔膿液標本。患者10歲，女，1年餘前診斷再生障礙性貧血，予環孢素A、瑞弗蘭片、司坦唑醇片口服治療。近期因膿涕較多前來耳鼻喉門診就診，副鼻竇CT平掃可見全組副鼻竇炎。醫生於鼻腔鏡下使用棉籤取膿涕送檢。

標本塗片鏡檢可見大量白細胞和大量革蘭陰性小桿菌形似流感嗜血桿菌。標本接種血平板和麥康凱平板後培養兩天可見血平板有三種菌落形態的細菌（圖1），分別爲微黃凸起較大菌落、扁平草帽狀菌落和微小針尖樣菌落。

圖1 鼻腔膿液標本接種血平板（35℃培養2天）

考慮到鏡檢小陰杆形似流感嗜血桿菌，我們對微小針尖樣菌落使用巧克力平板和血平板進行分純，對另外兩種形態的細菌使用血平板分純。結果微小針尖樣菌落細菌在巧克力平板上形成透明溼潤的菌落（圖2）。

圖2 微小針尖樣菌落使用巧克力平板分純（35℃培養1天）

三種細菌經過質譜鑑定分別爲：粘液/乾燥奈瑟菌、齧蝕艾肯菌和流感嗜血桿菌。

案例分析

上呼吸道感染簡稱上感，是由各種病毒和/或細菌引起的主要侵犯鼻、咽或喉部急性炎症的總稱，包括中耳炎、咽炎和鼻竇炎。以病毒多見，佔70%~80%，細菌感染佔20%~30%，細菌可直接引起感染或繼發於病毒感染之後。該文主要討論細菌引起的感染。

雖然許多中耳炎和鼻竇炎的治療是經驗性的，但咽炎、長期和難治性耳鼻竇感染的治療往往需要通過實驗室檢查來確定病因，從而指導適當的治療。

思考一：上呼吸道感染常見的細菌病原體有哪些？

根據2024 ASM/IDSA指南[1]，上呼吸道感染常見細菌性病原體如表1所示。其中肺炎鏈球菌、不可分型流感嗜血桿菌和卡他莫拉菌是急性上頜竇炎最常見的細菌病因。金黃色葡萄球菌、革蘭陰性桿菌、鏈球菌屬和厭氧菌與亞急性、慢性或醫療保健相關的鼻竇炎有較高的相關性。

與中耳炎和鼻竇炎不同，咽炎的致病菌不包括流感嗜血桿菌、金黃色葡萄球菌、腦膜炎奈瑟菌和肺炎鏈球菌，這些細菌不應作爲致病菌被報告。

表1 上呼吸道感染常見細菌病原體

思考二：上呼吸道感染標本怎樣取材比較規範？

根據2024 ASM/IDSA指南[1]，中耳炎唯一具有代表性的標本是通過鼓膜穿刺術獲得的中耳液，或者在耳漏症或鼓膜切開置管的患者中，通過清理耳道後直接在小尖拭子上收集引流液。咽部、鼻咽部、前鼻孔或鼻腔引流物的細菌培養對嘗試建立細菌性中耳炎的病原學診斷沒有價值。

鼻竇炎病原學適用於複雜感染、慢性感染者。不建議使用拭子收集鼻竇標本，因爲抽吸物更能體現真正的病原體，可以減少鼻咽的正常微生物羣包括金黃色葡萄球菌的污染。在上頜竇炎中，鼻竇穿刺抽吸或僅在成人中，在內鏡引導下從中鼻道獲得的引流物拭子是恰當的。

兒科患者中鼻道引流標本的培養存在爭議。額竇、蝶竇、篩竇感染時，需要外科醫生採集標本。咽炎病原菌檢測的最佳標本爲咽拭子，懷疑白喉棒狀桿菌感染時取假膜送檢。

思考三：該病例中培養出三種細菌？哪種纔是致病菌？

上呼吸道標本容易獲得，但也容易受到正常菌羣污染，很難區分感染菌和定植菌。因此上呼吸道標本不做常規細菌培養，也不建議對潛在致病菌（如腦膜炎奈瑟菌、流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌等）進行篩查，因爲這些細菌可以是正常菌羣的一部分[2]。

本案例培養出了三種細菌：粘液/乾燥奈瑟菌、齧蝕艾肯菌和流感嗜血桿菌。這三種細菌都是上呼吸道的正常菌羣，其中流感嗜血桿菌同時也是鼻竇炎的常見致病菌，而齧蝕艾肯菌雖然不是鼻竇炎的常見致病菌，但是據報道齧蝕艾肯菌也可引起鼻竇炎[3, 4]。

從菌量方面流感嗜血桿菌的菌量佔據優勢地位，原始標本塗片鏡檢可見大量白細胞和大量革蘭陰性小桿菌形似流感嗜血桿菌，根據標本塗片鏡檢結果流感嗜血桿菌是致病菌的可能性還是比較大的。從取材方面，醫生於鼻腔鏡下使用棉籤取膿涕送檢，且培養出了粘液/乾燥奈瑟菌，可見該取材方式並無法完全排除正常菌羣的污染。

隨後我們與臨牀醫生進行溝通，患者鼻竇炎的診斷較爲確切，考慮到患者正在服用免疫抑制劑，爲了儘量覆蓋可能的病原菌，我們向臨牀同時報告了齧蝕艾肯菌和流感嗜血桿菌（如圖3）。根據藥敏結果和《熱病》的建議，醫生給患者開具了阿莫西林克拉維酸進行抗感染。

圖3 該病例鼻腔膿液細菌培養報告單

總結

上呼吸道標本相比下呼吸道標本來說較爲少見，其常見的細菌病原體因其部位不同而有所區別，認識不同部位的常見病原體對臨牀細菌培養鑑定工作至關重要。同時，由於上呼吸道標本容易受到正常菌羣的污染而難以區分致病菌和定植菌，在臨牀工作中我們檢驗人員應該瞭解標本的取材方式，結合塗片鏡檢結果和培養結果對致病菌和定植菌進行區分，同時加強與臨牀溝通，結合患者情況進行綜合判斷。

參考文獻

[1]Miller JM, Binnicker MJ, Campbell S, Carroll KC, Chapin KC, Gonzalez MD, Harrington A, Jerris RC, Kehl SC, Leal SM, Jr. et al: Guide to Utilization of the Microbiology Laboratory for Diagnosis of Infectious Diseases: 2024 Update by the Infectious Diseases Society of America (IDSA) and the American Society for Microbiology (ASM).Clinical infectious diseases : an official publication of the Infectious Diseases Society of America 2024.

[2]王輝，任健康，王明貴:臨牀微生物學檢驗; 2015.

[3]Udaka T, Hiraki N, Shiomori T, Miyamoto H, Fujimura T, Inaba T, Suzuki H:Eikenella corrodens in head and neck infections. The Journal of infection 2007, 54(4):343-348.

[4]Assefa D, Dalitz E, Handrick W, Lietz R, Braun W, Michalski H: Septic cavernous sinus thrombosis following infection of ethmoidal and maxillary sinuses: a case report. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 1994, 29(3):249-255.

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編輯：李玲 審校：陳雪禮