該拔鼻胃管嗎？家屬臨終「痛苦決定」醫嘆：到死都在折磨
如果一個人無法用嘴進食，我們常會用一條塑膠管，從病人的鼻孔插入，直接通到胃部，把液狀營養品灌進去，以供給維生所需的卡路里。這種餵食管的功能，和任何用以延長生命的塑膠管一樣，都是爲了讓身體繼續運作。
呼吸管把氧氣送到病人的肺部；血液透析導管把血液導流到透析器，以去除血液中的廢物和雜質。有時，餵食管是暫時的，從鼻子或嘴巴進入胃部。有時則是利用胃造口術，在腹壁開一個洞，把管子插入胃中，就不必經過喉嚨和頸部。
其他純粹的醫療處置一旦病人沒有幫助，已經很難撤除，而餵食管的撤除更是困難。這些人工卡路里是治療，或是關愛？即使瞭解這種人工營養品可能會傷害親人，讓他不舒服，家人依然難以放手，即使明知親人即將死亡。 大多數接受氣管插管的病人，嘴裡不但有呼吸管，還有鼻胃管，這兩條管子一條通到氣管，一條通到胃部。
因此，如果決定拔管，我們通常會同時拔出這兩條管子，再者我們知道如果病人已經快死了，繼續灌食非但沒有幫助，反而可能帶來併發症。 我花了好幾年的時間才瞭解，在拔除鼻胃管或胃管之前，幫家屬做好心理準備，讓他們接受這個事實是很重要的。
▲家屬對於醫院拔掉鼻胃管，會感到十分焦慮與不信任。（圖／視覺中國）
一旦拔掉呼吸管和胃管，很多病人在幾分鐘、幾小時內就會死亡。偶爾，病人撐下去的時間比我們預期的來得久。這不常見，但還是可能發生。有時病人足足撐了三天、五天，甚至長達一個星期，呼吸非常微弱，血壓低到幾乎量不到。這時，家屬就會開始擔心。
如果先前沒討論過鼻胃管的問題，他們會開始注意到鼻胃管不見了。或許因爲我們沒給病人任何液體，家屬於是恐慌起來：「你們怎麼什麼都沒喂？」 由於這種本能的焦慮，即使我們解釋說，給病人灌食只會更糟，家屬還是聽不下去。他們開始對醫護人員不信任，「哪門子的醫師會連這種最基本的治療，都不給病人？」因此，現在要幫病人拔除任何管子之前，我會先和家屬解釋。
爲何在臨終之時不宜給病人人工營養品？我告訴他們：我們永遠不知道病人會在哪一天死亡。有時，我們的預估和實際死亡日期可能會差幾天，甚至可能差一個星期。我發現，先幫家屬做好心理準備，他們比較能平靜的接受拔管、不再灌食的決定，我也鼓勵他們用其他方式來表現關愛。
幾年前，我照顧過一個得了失智症的老太太，由於腦神經退化，她的喉嚨肌肉已無法進行像吞嚥這樣複雜的動作，也不能把食物和液體送到嘴裡，即使是接受餵食，食物常跑到肺部，每吃下一小口東西，她就可能呼吸困難。老太太因爲食物引發的吸入性肺炎住進加護病房，左肺底部就像一塊溼漉漉的海棉，她的血氧濃度很低，因此我們不得不幫她插管，用呼吸器來支持她的呼吸。
▲病人的消化系統很脆弱，導管會磨破胃壁引發出血。（圖／翻攝自免費圖庫Pixabay）
現在，在強力抗生素的作用下、加上維生系統，她的血氧濃度已經回升，燒也退了，病情可說大有改善。 近四個月來，這是她第三次肺炎發作，也是最糟的一次。這是典型的末期失智症，病人失去吞嚥能力，常因食物卡在肺部導致肺炎，最後死亡。
通常這時病人會頻繁進出醫院，我們用抗生素控制住肺炎，讓病人出院，但是隔不了多久，病人又因肺炎發作被送進來。 老太太被送到急診室時，醫師建議家屬讓她使用餵食管。急診醫師說：「如果這次撐過去，最好還是幫她插鼻胃管，以避免一再出現吸入性肺炎。」由於老太太好多了，家屬便要求加護病房幫她插餵食管。
一般人以爲重度失智症病人插了鼻胃管或胃管，就可延長生命。這是不對的，在這種情況之下，餵食管只會增加病人的痛苦。由於病人的消化系統已經很脆弱，胃部漲滿人工營養品，會增加消化系統的壓力，可能會把胃裡的東西推擠到肺部。胃管也可能帶來種種併發症，諸如胃管脫落，管子戳磨胃壁引發出血、感染，造成疼痛而必須住院。
若是病人神智不清，裝了鼻胃管或胃管還必須把手捆綁起來，以免自行拔掉管子。或許最重要的一點是，食物不再是一種美好的經驗，色香味盡失。食物只是維生營養物質，爲了活命，不得不用管子灌注到體內。食物不再是愛的連結。 爲什麼有那麼多失智病人一直使用餵食管，直到死亡？
食物一直是我們照顧親人的最佳方式，從哺餵母乳到臨終，停止餵食與我們的本能衝突。對醫師來說，也是如此。如果我們看到病人已瀕臨死亡，無法進食，就會傾向爲她插鼻胃管或胃管，把人工營養物質灌進去。 然而，幾千年來，我們都是用手喂快死的親人。我們一匙一匙慢慢喂。
▲死亡逼近時，硬餵食物會讓病患十分痛苦。（圖／視覺中國CFP）
死前，最後的快樂莫過於一小口雞湯、或是把最愛吃的東西碾碎。我們一小口一小口的喂，直到親人再也無法下嚥。這時，我們知道這已是努力的盡頭。但是鼻胃管問世之後，我們就能繼續下去。很多病人死亡時，袍子下還有塑膠管，管子以不自然的角度插入他們的體內，樣貌看起來十分奇怪。
病人在臨終之際最需要的人就是家人，但家人反而不敢靠近病人，生怕管子因爲擁抱或撫摸而脫落，害病人死亡。因爲管灌，病人的嘴巴常會很乾，直到最後。 星期五下午，我要離開醫院，往停車場的方向走，老太太的妹妹則正要走進醫院。這是我最後一次和老太太的家屬討論鼻胃管的事。
她謝謝我對她姊姊的照顧，告訴我，儘管我建議不要使用餵食管，家人還是決定讓她接受胃造口術，裝上胃管，接受管灌。她說：「我不能喂她吃東西，但也不能讓她餓死。」 第二天，老太太就給送到開刀房接受胃造口術，幾個小時後回來加護病房。
接下來的兩個星期，老太太的妹妹常過來陪她。由於這個妹妹待的時間較長，必須穿上訪客用的紙袍、戴上手套，以預防抗藥性細菌。她坐在一側，隔着病牀護欄，靜靜看着身上插了管線的姊姊及忙進忙出的醫護人員。老太太在加護病房住了半個月後，肺炎再度發作。這次，死神帶走了她。 在死亡逼近之時，食物讓人感覺就像生命——和希望。
但我們必須牢記，對大多數的臨終病人來說，食物既非希望，更可能奪命。
本文摘自《臨終習題：追尋更好的善終之道》／ 潔西卡．齊特（美國臨終醫療專家）／天下文化
★ 版權聲明：圖片爲版權照片，由CFP視覺中國供《ETtoday新聞雲》專用，任何網站、報刊、電視臺未經CFP許可，不得部分或全部轉載，違者必究！