警惕！小小頸動脈斑塊危害大

作者：林長潑 復旦大學附屬中山醫院血管外科主治醫師；郭大喬 教授，主任醫師，復旦大學附屬中山醫院血管外科副主任，復旦大學血管外科研究所副所長

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69歲的陳阿伯，近日在地鐵站經歷了驚魂一刻。他在站臺上等地鐵時突發昏厥，倒地不起，意識不清。幸得好心人及時撥打120送醫，這才轉危爲安，撿回一條命來。在醫院，醫生初步檢查考慮陳阿伯爲急性缺血性腦卒中（腦梗）。進一步的頸動脈CT血管造影（CTA）發現老伯的左側頸動脈粥樣硬化狹窄已達80%，這很可能就是導致陳阿伯腦梗的罪魁禍首。

心有餘悸的陳阿伯這才猛然想起，一週前他就曾因視物模糊到復旦大學附屬中山醫院就診，經檢查他的左側頸動脈因粥樣硬化斑塊形成，已造成管腔重度狹窄。接診的血管外科醫師在仔細詢問了陳老伯的病史、並查看了他的超聲報告單後，判斷他的頸動脈狹窄已達到80%，且爲不穩定的潰瘍型斑塊。

這麼嚴重的頸動脈狹窄很可能就是導致老伯視力下降的原因，並隨時可能引發腦梗等嚴重後果，需儘快接受手術治療。但是陳老伯由於畏懼手術，故遲遲未能下定決定，直至發生此次腦梗險情。

頸動脈粥樣硬化狹窄與腦梗

據統計，全球範圍內腦卒中已經成爲第2位的致死原因。在我國，最新的《中國腦卒中防治報告》指出：腦卒中已成爲國民致死、致殘的第1位原因。有數據表明，在我國大於40歲的人羣中，每年發生卒中的人數已超過1700萬，這對國民的生命健康造成了巨大危險，且給人民帶來了沉重的經濟負擔。這其中，約20%-30%的腦卒中是由於頸動脈粥樣硬化性狹窄所導致的。

爲何小小的頸動脈斑塊會導致如此嚴重的後果？這是因爲頸動脈正是供應人體大腦最重要的血管。而當頸動脈斑塊發展到一定程度時，就會造成血管腔狹窄並影響腦血供。特別是如果斑塊結構不穩定，比如說斑塊內存在潰瘍或出血病變，亦或是斑塊表面的纖維帽菲薄受損，還很可能伴發斑塊破裂、繼發血栓形成、碎屑脫落並栓塞遠端腦動脈，從而造成急性腦卒中這一嚴重後果。

一般來說，頸動脈狹窄程度如超過50%，導致患者發生腦梗等相應神經系統症狀的機率就會大大升高。輕者可能出現一過性的意識喪失、昏厥，重者則可能導致偏癱、失語、昏迷等嚴重後果。此外，也有一些患者會出現視物模糊、黑朦、視力突然下降、聽覺受損等各種表現。此時患者就應該儘快考慮接受外科手術治療。

頸動脈斑塊的檢查

伴隨着人口老齡化加速，不健康生活方式的流行，頸動脈粥樣硬化性疾病的患病率也在逐年升高。體檢和篩查手段的普及，使得越來越多的人羣通過頸動脈超聲檢查發現頸動脈粥樣硬化斑塊。

有鑑於頸動脈斑塊的危害，此時患者應儘快至血管外科進一步就診，進行相關的檢查評估。臨牀上檢查頸動脈粥樣硬化斑塊的手段很多，包括頸動脈超聲、頸動脈CTA、磁共振血管成像（MRA）及數字剪影血管造影（DSA）等。這其中，頸動脈超聲因其簡單、便捷和無創的優點，成爲了最爲常用的體檢和篩查手段。通過超聲檢查，可以確診頸動脈粥樣硬化斑塊形成，並可評估斑塊的大小、形態及內部結構，結合彩色多普勒血流成像可計算頸動脈狹窄程度。此外結合超聲造影及超微血管成像技術(SMI)等手段，還可精準發現斑塊內潰瘍、纖維帽受損及斑塊內新生血管等不穩定斑塊特徵，爲臨牀診療提供寶貴的參考資料。

如需更進一步判斷頸動脈狹窄程度和斑塊形態，我們可以進行頸動脈CTA檢查。該檢查通過外周靜脈（通常是上肢）注入造影劑來顯示血管形態，並進行三維重建。CTA可準確判斷頸動脈狹窄程度，直觀顯示斑塊形態，特別是對鈣化病變的檢出十分敏感。此外血管三維重建可形象展示頸動脈解剖形態，用以指導手術方案設計。MRA像CTA一樣可提供從主動脈弓到顱內血管的全解剖影像。它的優勢在於可對斑塊性質評估提供獨一無二的價值，特別是對斑塊內出血、大的脂質核心及纖維帽破裂等斑塊不穩定特徵的檢出率很高。

但是由於MRA檢查較爲費時，且對狹窄程度判斷可能存在“誇大效應”，因此臨牀應用稍爲受限。如需最爲準確地評估頸動脈狹窄程度，最終則需通過頸動脈DSA。DSA是一項有創檢查方式，它通過在股動脈或上肢的周圍動脈穿刺置鞘，導入導管超選進頸動脈，然後通過不同投照角度進行血管造影，從而準確判斷狹窄程度。DSA目前是評估頸動脈狹窄程度的“金標準”，但因其有創性，通常是在頸動脈重度狹窄需考慮手術治療時再進行。

頸動脈斑塊的治療

那麼是不是所有的頸動脈斑塊一經發現，均需考慮手術治療呢？其實不是的。在斑塊較小、所造成的血管狹窄不嚴重時，可先採取保守治療。主要包括健康的生活方式，戒菸限酒、清淡飲食、減肥、加強身體鍛鍊；控制好基礎疾病，特別是嚴格控制血糖、血脂、血壓平穩正常；同時需要服用一些他汀類的降脂藥物和阿司匹林等抗血小板藥物，並且定期複查。

但是，如果隨訪發現頸動脈粥樣硬化斑塊持續增大，並導致頸動脈狹窄超過50%時，就要通過全面的評估判斷是否需要進行手術干預。治療頸動脈狹窄的手術方式主要有兩種：包括傳統的頸動脈內膜剝脫術(CEA)和微創的頸動脈支架植入術(CAS)。

CEA是治療重度頸動脈狹窄的經典傳統手術方式，它通過全麻下直接切開血管、徹底剝除斑塊、恢復有效管腔來起到治療效果。而CAS則是近些年興起的微創治療手段，常與頸動脈造影同時進行。CAS通過經皮股動脈穿刺打一個小洞，並經此在頸動脈狹窄部位植入支架，從而撐開血管腔並固定住斑塊，來起到同樣的治療效果，但總體創傷較CEA大爲減小。

兩種手術方式各有千秋、不存在孰優孰劣。血管外科專科醫生會通過對患者的全面評估，根據每個患者的不同特點，爲他制定最爲合適的手術策略。

結尾

回到故事的開頭，陳阿伯在經歷了這一驚魂時刻後，對手術的意願變得十分的迫切。中山醫院血管外科的專家們在對陳阿伯進行了細緻全面的評估後，用最快的速度爲他施行了CEA術。老伯手術非常順利，術後恢復亦特別良好。最爲重要的是，他的腦梗再也沒有復發過。

因此小編在此提醒大廣大讀者，切勿忽視小小的頸動脈斑塊，它帶來的危害有可能十分巨大。因此一經檢查發現，應儘快至血管外科專科就診，綜合規範治療。