洗腎接錯管誤取漂白水 成醫：及早發現未生憾事
▲國家醫學中心之臺南成大醫院，傳出洗腎接錯管事件，而且接的還是漂白水，成大醫院5日對此事表示遺憾與抱歉。（圖／記者林悅攝）
國家醫學中心臺南成大醫院傳出洗腎接錯管事件，而且接的還是漂白水，成大醫院5日晚上發出聲明，對此事表示遺憾與抱歉，幸好有血液透析機保護機制，藥水濃度不正確即會自動停機，透析人員亦馬上發現異常，漂白水也確定並未進入病人體內，相關檢驗也正常，目前續追蹤中。
臺南成大醫院傳出於今年5月中旬，發生洗腎室人員把漂白水誤當透析藥水事件，該院清潔人員將把漂白水裝入透析藥空瓶，也沒有撕下標籤，讓成大洗腎透析中心一名護理師要幫病患洗腎時，不慎誤拿裝有漂白水的透析藥水桶，接管注入血液透析機內，所幸機器有藥水濃度自我檢測系統，機器發出警示聲，護理師關閉機器，檢查之後才發現所拿透析藥水桶內，裝的是漂白水。成大醫院5日晚上7時30分發出聲明稿指出，成院透析中心發生誤取漂白水一事，成大醫院表示遺憾與抱歉。所幸，因爲透析機保護機制，如果藥水濃度不正確會自動停機，透析人員亦馬上發現異常，漂白水也確定並未進入病人體內。當場緊急抽血送驗，相關檢驗結果亦都正常，並持續追蹤病人的狀況中。針對此事件，成大醫院進行檢討改善，修改相關標準作業流程，並加強督導人員落實執行。
▲血液透析機（右一）在爲病患 洗腎時，需接透析藥水，一旦接錯管或注入錯誤的藥水，將危及病患安全。（圖／記者林悅翻攝）
臺南市衛生局副局長黃文正指出，衛生局並未接獲成大醫院相關通報，雖然成大醫院表示有洗腎機械有安全保護機制，漂白水未進入人體，造成病患健康受到影響，但衛生局將深入調查，依現行醫療相關法規，成大醫院是否有規定必須向臺南市衛生局通報醫療事故，如果法規有規定必須通報而未通報，即應依法查處，衛生局稽查人員將於6日前往成大醫院調查瞭解。