醫保、商保加速融合 “一站式”同步結算時代來臨
作者 |《財經》新媒體 撰稿人 舒志娟/文 編輯 | 高素英
隨着醫保數字化的推進，商保支付模式也正朝着便捷化、智能化發展。就診掛號、醫保結算、信息查詢、異地就醫備案……曾經繁瑣的就醫流程，如今只需刷一下醫保碼就可輕鬆完成，而“商保碼”的出現同使就醫更加便捷。
近日，國家醫保局對外公佈，醫保碼上線5年來，已覆蓋超過12億人，遍及全國31個省(區、市)及新疆生產建設兵團，並接入93萬家定點醫藥機構。與此同時，支付寶上線了“商保碼”，實現了醫保支付後的即時商保結算，醫保、商保“一站式”同步理賠結算時代悄然到來。
在醫保、商保一站化服務的背後，離不開大數據、雲計算、AI大模型等技術的支撐。螞蟻集團總裁韓歆毅表示，目前有超千萬購買了個人補充醫療保險的用戶，已率先體驗了醫保、商保一站付的便捷服務，大幅減輕了患者看病就醫的壓力。未來，支付寶將持續通過技術和生態優勢，探索醫保服務在更多創新場景應用。
醫保服務加速向智能化轉型
五年前，全國首個醫保碼在濟南市激活，至此醫購藥正式進入“一碼通”時代。這一創新徹底改變了傳統的就醫流程，使得掛號、繳費、買藥、取報告等繁瑣步驟通過手機即可輕鬆完成，極大緩解了醫院排隊等候的現象。
從各省份激活情況來看，浙江和青海兩省已實現全省參保人醫保碼覆蓋，雲南省的激活率達到了94%、河南累計激活醫保碼用戶超1億。
據浙江省醫療保障局黨組副書記、副局長曹啓峰介紹，浙江省醫保碼結算率逐年上升，已從2022年的20%增長至2023年7月份的40%，月最高結算率甚至達到了56%，年平均結算率也穩定在51%左右。全省所有定點醫藥機構均支持醫保碼在掛號、就醫、支付、取藥、拿檢查檢驗報告等就醫服務全流程的應用，真正實現了“一碼在手，就醫無憂”。
儘管醫保碼的普及改變了醫保服務的生態，但是，但老年人和兒童在使用醫保碼方面仍存在一定的困難。
針對這一“數字鴻溝”，過去5年，國家醫保局積極推動醫保服務的適老、適幼化升級，通過親情賬戶綁定等方式，極大改善了“一老一小”的醫保服務體驗。據最新數據顯示，已有超7億人通過支付寶激活了醫保碼，其中70%的用戶爲家中老人和兒童綁定了親情賬戶。
醫保數字服務的普惠化和便利化，是大數據、雲計算、AI等技術的支撐以及互聯網平臺的積極參與。據悉，目前超2000家醫院的支付寶小程序支持醫保線上支付；自2023年11月起，國家醫保局還指導支付寶、餓了麼、美團、京東等平臺在北京、上海、廣東等地有序推進醫保線上購藥項目，該服務已覆蓋全國43個城市。
在業界看來，在數字化浪潮的推動下，科技正逐步重塑醫保服務，成爲醫保碼迭代升級的關鍵驅動力。互聯網平臺的加入，更是加速了醫保數字服務的普惠化與便利化進程，助力醫保服務向智能化方向轉型。
國家醫療保障局相關人士指出，上線五年來，醫保部門持續推動醫保碼的全面發展，實現了“全場景通”“全流程通”“全國通”的三大“轉變”。服務場景由單一向全面覆蓋拓展，服務範圍由本地向全國範圍延伸，服務功能則從基本可用向更加便捷高效升級。這一變革不僅提升了醫保服務的效率，也極大地改善了羣衆的就醫體驗。
構建醫保、商保“一站付”新模式
隨着醫保數字化轉型的加速，商保支付模式也在向便捷化、智能化方向發展。
在傳統的商業保險理賠方式中，患者需先行墊付治療費用，再收集病歷、發票、醫療憑證等資料申請理賠，不僅週期長，還給患者帶來較大的資金壓力。據人保健康、螞蟻保聯合發佈的《中國商業醫療險發展研究藍皮書》顯示，30.7%的人認爲報銷流程繁瑣，且大部分百萬醫療險醫療費用需用戶先自費、後報銷，對住院患者而言構成不小的負擔。
爲解決這一問題，支付寶上線了商保碼，通過墊付方式，將複雜的後期理賠結算前置。具體而言，當患者住院時，刷完醫保碼後仍需支付的部分費用，可通過商保碼直接墊付。若患者持有的商業健康險免賠額爲5000元，實際需支付15000元，則可通過商保碼支付其中的10000元，商保中的5000元無需個人墊付。支付完成後，患者只需在線上提交理賠材料，一週內根據保險公司實際理賠額進行多退少補。目前，商保碼已經接入泰康在線、衆安在線的百萬醫療險，未來將覆蓋更多保司和險種。
近年來，我國着力健全基本醫療保險、大病保險、醫療救助三重梯次減負的基本醫療保障制度。國家醫保局也多次釋放積極信號，進一步推動商業健康保險與基本醫保的有效銜接。
目前，小額醫療險領域已實現快賠、秒賠，但大額理賠仍面臨數據結構化等挑戰。住院費用通常高達5萬元以上，患者從入院到獲得理賠款的平均週期超過60天。在韓歆毅看來，商保碼的推出，有效緩解了患者的資金壓力，提升了理賠的便捷性和獲得感。
對於“商保碼”支付模式是否存在風險點的問題，支付寶相關人士表示，風控模型會對客戶在投保前的健康狀況進行風險篩查，並根據病種、就醫城市、醫院等級以及患者年齡等因素，利用算法模型評估出大概的醫療費用，再將墊付金支付到相應的醫院。
中國人民大學中國保險研究所所長魏麗認爲，商保碼不僅革新了商保直付體系，還促進了醫保與商保的深度融合，重塑健康險保障新模式。
然而，實現一站式同步結算，對行業的技術和服務能力提出了更高的要求。醫保與商保在協同發展中，在廣度深度、規範性、市場化等方面仍存在一定的瓶頸。
有分析人士指出，商保公司面臨數據聯通性不足的問題，同時醫保數據的高度敏感性要求必須採取有效措施保護數據安全，防止泄露、濫用或商業利益爭奪。解決這些問題需要更多體制機制創新和多方協同合作，以持續提升醫保服務質量。