醫界五大科的兩大「緊箍咒」

基於「全民健保總體檢」的工作需求及持續關注,從二○一○到二○一二兩年之間,在健保局的安排下,我們以九個月的時間,兩次走訪全臺醫療院所將近四百家,參與座談互動的醫師人數超過五千人次。這可能是健保實施十七年來,訪查密集、最全面性、也最具田野調查意涵空前作爲。

兩年前,內外婦兒四大科走向「四大皆空」,雖然已浮現了,但似乎尚未在學界行政機關、社會輿論形成堅強的共識;兩年後,四大科加上急診科,走向「五大皆空」,不僅已是一個「實景」、「現在進行式」,更幾乎成爲當前討論健保最夯的顯學。而導致臺灣醫界五大皆空最關鍵因素有二:一爲健保支付制度,一爲醫療糾紛。

健保開辦之初,由於匆忙上路,包括四大科在內的兩千多醫令項目,其支付標準大多沿襲勞保時代規定;當時,醫師於晚上尚可開診,加上紅包陋習,一些醫界大老因而不以爲意,沒有據理力爭,以致十多年後,當醫院醫師夜間不能開診,紅包陋習又逐步根除時,醫師的收入除底薪外便只剩下以健保支付點數爲主。相對於我國醫療設備不斷提升,醫術水準的擠入先進國家之林,健保所提供的支付水平,不但與現實及國際水準相差太遠,更造成四大科衍生四大皆空的歷史癥結

當我們在健保總體檢工作過程上,無懼外力的干擾,不斷大聲疾呼醫療資源「分配正義」之時,行政部門開始有了迴應。一○○年度的健保預算,健保局針對外、婦、兒科的一般門診診察費,給予一七%加成,增加十四億元。這是健保實施十五年來第一次集中給予四大科診察費空前的加成,這個「第一次」,也道出四大科醫師內心無限的辛酸

從一○一年度起,連續兩年,經建會行政院均發揮「政策引導預算」的功能與角色。爲貫徹政策,在一○一年度健保預算中,健保局針對醫院婦兒科的診療項目,及基層婦外兒科的門診診察費,再增加二一.四億元,連續兩年,針對四大科診察費這樣的挹注與加成,在健保史上也是前所未有。我不禁在沿途訪查過程上,一再向與會醫師問道:「這是曇花一現,還是代表春天的燕子?」與會醫師的反應:起先他們很困惑,接着半信半疑,然後會靦腆而低調的笑着說:「應該是代表春天的燕子吧」。更具有重大影響的是一○二年度預算。由於四大科的支付制度中落差最大的,應屬手術費及處置費。在審查一○二年度健保預算時,爲避免預算的排擠作用,經建會特別給予六%的成長率,這是健保實施以來創新高的預算成長率。而經建會也在關鍵會議中作成結議,要求對五大科的手術費與處置費給予「合理調整」。

衛生署及健保局目前似乎懷着辦喜事心情,準備成立一個獨立超然的委員會,將新增用於手術費與處置費的四十億元,妥善挹注到五大科最急需的醫令項目。如果這項工作能夠大公無私而有效的落實,加上衛生署在新年度準備推動的相關配套方案,也都能有效推行,對「五大皆空」現象,當能發揮「止血」作用,未來三到五年內,應可帶動「導正」效應,並逐步解除支付制度的「緊箍咒」,讓四大科重振其應有的尊嚴與價值,並回復其作爲醫學核心本質的歷史地位。

醫療糾紛是我們第二次訪查時醫界反應最強烈、又令五大科醫師最感頭痛的另一「緊箍咒」。衛生署雖然有如快速部隊,全力進行緊急因應,但成效似乎有限。目前除「生育事故救濟」已獲行政覈定外,最重要的,有關「醫療過失刑責合理化」」推動,卻因醫界與法界、衛生署與法務部之間,仍未達成共識,停滯不前,而令醫界、特別是五大科醫師憂心不已。

全民健保已成爲我國最具公信力的軟實力,作爲全民健保最核心支柱的五大科,其所累積的問題,也是不分藍綠,所應共同面對的。到目前爲止,馬政府似乎抓住了歷史機緣,並找到解除五大科支付制度「緊箍咒」的鑰匙;但馬政府似乎尚未展現同樣的決心,找到解除五大科另一「緊箍咒」|醫療糾紛的鑰匙。這兩大「緊箍咒」,必須經由兩把鑰匙,同時解決,缺一不可;也只有同時解決,「五大皆空」的現象,纔能有效「匡正」,五大科醫師纔會有效迴流,也才能爲健保的永續經營開創有利的環境,並奠定穩固的基石。(作者爲監察委員