嫁禍司機 臺鐵沉痾會變絕症

臺鐵普悠瑪列車發生重大事故，造成18人死亡、190人受傷，死亡人數僅次於1981年頭前溪橋及1991年造橋事故，但受傷人數創下臺灣鐵道史最慘紀錄，政府及司法機關必須徹查事故原因、釐清政治與司法責任，才能懲前毖後。但有關單位很明顯想把矛頭指向尤姓司機的個人失誤，甚至爆料司機有毒品前科，不但引起臺鐵工會反彈，相關單位說詞更矛盾不一，顯然事有蹊蹺。

根據目前相關單位的調查，普悠瑪列車翻車最直接原因是在轉彎時超速，此一彎道規定時速75公里，但列車以時速140公里行駛。進一步瞭解又發現，列車裝有防超速自動保護裝置（ATP），但當時處於關閉狀態。那麼ATP是故障，還是司機關閉？如果是司機關閉，合於臺鐵要求的專業程序（有告知調度員）嗎？或是因爲ATP出現「時好時壞」，司機乾脆關閉ATP？進一步調查果然發現，列車在發車後即出現故障訊號，司機求救43分鐘卻未得到有效支援，調度員的直接反應是列車能開就開，甚至詢問司機「能否滑行到下一站」？列車早已出現「故障訊號」卻未能迅速有效處理，終於釀成大禍。臺鐵的處置真的沒有疏失嗎？

對此關鍵問題，各單位說法反覆不一。臺鐵在記者會中說「調度員不知司機關閉ATP」，行政院新聞稿則說「4時46分司機告知調度員ATP關閉」，其他司機則說，到羅東後司機有告知ATP關閉；對司機關閉ATP後行控中心是否掌握，臺鐵也是先說「看得到但不易掌握」，繼則又說「不會知道」。

再拉高層次看，臺鐵近年持續減員、節省成本、壓低虧損，導致過去幾年臺鐵工會不斷反映「過勞」。尤姓司機平日負責內勤排班，假日人手不足纔來「兼職」當司機；還有爲了降低人事成本，每列車僅配1名司機，一旦有情況出現，司機既要繼續駕駛、設法排除故障，又要聯絡調度員與檢查員等，全列車數百乘客的安全繫於1名司機，這種配置的安全係數是否過低？7成左右列車過度使用卻維修不足，運作安全是否可靠？這些更深入涉及臺鐵整體運作制度的問題，需要再次正視檢驗。

坦白說，從臺鐵到行政院的說法，都有歸責司機個人的強烈傾向。但一來各種說詞前後矛盾不一，更缺乏充分的證據與最後的專業判定；二來綜觀過去各種大型災難事件，深入追查後往往發現都不是單一因素所造成，而是一連串錯誤堆疊，纔會一步步導向災難。懲前毖後當然要追查事故的直接原因，但也不能放過背後結構性的組織與文化因素。

臺鐵曾有過類似經驗，1981年頭前溪橋事故造成自強號列車上乘客30人死亡、130人輕重傷。意外原因非常單純，砂石車違規闖越平交道，時速100公里的自強號煞車不及，因而摔進頭前溪釀成巨禍。但當時政府嚴肅以對，全面檢討了平交道安全問題並提出改善方案，決定全面廢止橋樑前無人看守的第4種平交道，其他無必要者亦封閉，有必要者則提升爲有遮斷杆、閃光燈、警鈴等設備。安全層級較高的第3種甲等平交道經改善後雖未完全杜絕平交道事故，卻也大幅減少意外事故的發生。

鑑往知來，政府不能亦不應把此事故簡單視爲司機肇事而結案，必須更全面與深入檢討，否則仍難提高安全、降低未來再發生事故的機會。

蔡政府口口聲聲抓「假新聞」，普悠瑪事故後，從臺鐵到行政院到檢察官，在疑點仍多時就急着發佈「假資訊」，把責任往司機身上套，這是非常不妥甚至惡劣的做法。同時間，外界亦不宜妄加揣測，別忘了當年媽媽嘴案、復興航空空難等，最後調查結果都與事發初期各界言之鑿鑿的揣測不同。作爲臺灣公民社會一員，應該冷靜觀察，以嚴謹態度面對所有資訊。

作爲社會「第四權」，我們要正告政府與執政黨，切勿刻意「帶風向」，甚至遮掩事實，企圖把責任推卸給司機個人。此次調查不能僅止於事故本身，更要針對臺鐵及公營事業組織文化進行深入與全面的檢討，纔有可能徹底降低事故的再次發生。