糾偏僞創新 監管再度要求財險公司自查短期健康險

21世紀經濟報道 見習記者程維妙 北京報道

監管對短期健康險僞創新的糾偏持續進行中。21世紀經濟報道記者從業內獲悉，日前，國家金融監管總局財險司給各地金融監管局和各財產險公司下發通知，要求開展短期健康險業務自查工作，限期財險公司在8月底前完成內部自查自糾工作，並報送相關情況。

根據通知，監管部門在開展現場檢查及數據延伸排查過程中，發現一些財險公司在“保險+醫藥”合作過程中，通過團體補充醫療保險承保了確定將發生、損失程度確定的既往病醫藥支出，使財險公司實質成爲有關機構給患者發放購藥補貼、促銷藥品並獲得銷售提成的通道方。

“團體補充醫療保險”是“藥轉保”的新變種，後者在過去兩年都曾被摸查過。在該形態中，保險公司淪爲“賣藥”的通道，雖能讓部分患者受益、幫助一些醫藥企業增加銷售、讓保險公司更快地做大規模，看似“一箭三雕”，但代價和對保險專業的損害更大，代價包括賠付率畸低或畸高、險企放棄定價權、風險管理缺位等。

除了“藥轉保”，近年短期健康險發展過程中還出現過“首月0元”“魔方業務”等銷售套路，製造出繁榮假象，也遭監管祭出多板斧整頓。

“藥轉保”連續三年遭排查

以惠民保、百萬醫療險爲代表的互聯網短期健康險，近年在我國多層次醫療保障體系中發揮越來越重要的作用，成爲基本醫保的補充力量。與此同時，產品從支付端向服務端延伸，“醫+藥+險”的閉環模式漸成險企創新的主流方向。但在保險與醫藥產業鏈加速融合的過程中，部分產品服務出現僞創新，脫離保險精算法則，進而埋下風控漏洞。

根據監管部門最新下發的通知，近期在開展現場檢查及數據延伸排查過程中，發現一些財險公司在“保險+醫藥”的合作過程中，通過團體補充醫療保險承保了確定將發生的、損失程度確定的既往病醫藥支出，使財險公司實質成爲有關機構給患者發放購藥補貼、促銷藥品並獲得銷售提成的通道方。

一些財險公司甚至通過調整等待期設置、人爲調整理賠發生等方式，營造保險公司承保的被保險人保費收入與藥品開支不同、部分被保險人不出險等表面看起來符合保險射幸原理的假象，違規行爲更加隱蔽。

對此，監管部門要求各財險公司自查自家的短期健康險業務，重點是公司與擁有互聯網醫院、健康科技公司、保險經紀公司關聯公司的相關業務集羣合作開展的相關業務。

排查內容包括三方面：是否存在承保確定發生的保險事故，不符合保險基本原理；是否存在業務全流程被動受制，保險公司無法控制風險；是否存在通過人爲調整理賠等方式營造符合保險射幸原理的假象，刻意規避監管。

業內人士表示，本次要求自查的“團體補充醫療保險”，其實是“藥轉保”的新變種。這也是“藥轉保”連續三年被排查。值得一提的是，從本次及過往排查看，點名的違規主體主要是財險公司，對其原因，業內人士認爲，部分財險公司短期健康險業務規模相對偏小，容易受到偶然因素的衝擊，且財險公司短期健康險業務與其他業務之間的協同效應也不如人身險公司。

遏制虛假繁榮

根據公開信息，“藥轉保”業務的大體路徑爲：財險公司通過與相關機構合作，使用短期健康險產品承擔已確診客戶發生頻次確定、損失程度確定的醫療費用支出。

更通俗地說，例如某患者需要用藥時，可先買相關保險，再通過保險理賠“拿藥”，或通過保險以“打折”價格買到藥。媒體曾曝光這種套路：某財險公司推出“藥品保”“慢病保”產品，以“3折購藥”爲噱頭吸引客戶投保，最低僅需花費幾十元或幾百元即可投保，在投保及購藥過程中也無需提供病歷，0免賠額，且沒有等待期。

這種業務看似“一箭三雕”，能讓部分患者受益、幫助一些醫藥企業增加銷售、讓保險公司更快地做大規模，但這種僞創新卻是以賠付率異常、損害保險專業等爲代價，破壞產品的可持續性。以賠付率爲例，在經歷摸查後，去年行業統計的63家財險公司中，仍有公司綜合賠付率畸低和畸高，綜合賠付率最低爲-1804.22%，最高達3639.67%。更早前，已有公司因償付能力嚴重不足停止新單業務。

監管部門曾定性“藥轉保”業務，稱該模式異化了保險業務，使保險或然事件成爲必然事件。而且保險公司風險管控缺失、不掌握自主定價權，也未實質參與風險管理，無法體現保險經營管理風險的基本功能作用。首都經貿大學農村保險研究所副所長李文中進一步表示，這種模式脫離了保險產品爲客戶提供風險保障的基本屬性，影響民衆對保險的正確認知，不利於行業的健康發展。

“藥轉險”並非保險公司片面追求規模的唯一工具，此前，市場還曾出現過“首月0元”“魔方業務”等套路，均遭監管喊停。

去通道化、規範機構經營，是近年強監管的底色。本次通知還提出，各財險公司要切實做到自查不走過場、不漏環節、不留死角。同時要做好發現問題的整改工作，應立即停止經營不符合保險原理、失去保險或然性的短期健康險業務，進一步完善內控制度，並對相關責任人員追責處理。

“對於自查工作不到位、隱瞞問題不報的財險公司，後續一經發現，監管部門將依法從嚴從重處罰。”通知稱。在時間安排上，各財產保險公司應在2024年8月31日之前完成內部自查自糾工作，並將自查報告報送監管，金融監管局在彙總有關自查情況後，應於2024年9月6日前通過內網報送財險司。