我有話說－搜救決策的陷阱

大鵬航空空照機日前失事墜毀，機組員大量失血而往生，排除了因搜救延遲而凍死機組員的疑慮。惟搜救過程中「國家搜救指揮中心（國搜中心）」所表露困於決策陷阱之現象，值得正視與改進。

其中爭議最多的，在於失事位置的判定。國搜中心以過去軍機、民航機的失事搜救經驗，透過航管及戰管雷達訊號交叉比對研判失事的位置。然以臺灣西岸或東岸的地形而言，幾乎失事的位置都在山區面向平原的一側，加上墜毀後燃油所引發的大火容易目視確認，故此經驗法則勉強可行。

但此次空照機失事在中央山脈深處，處於花蓮美崙山、屏東大漢山及澎湖馬公等空軍戰管雷達站有效偵搜範圍的邊緣，且雷達波受制於山勢及地形的影響。此時，以未必可靠之「最後消失點」雷達回跡決定搜救區域，無怪乎造成搜救資源的錯置。

反觀空照機內的「緊急定位發報器」所提供之座標，除第一筆訊號誤差較大外，其餘訊號與失事位置的距離皆在二公里內，精確度較技術規範所律定之二至五公里更高；國搜中心未採用緊急定位發報器透過位於同步軌道及低軌道之海事搜救衛星所轉發之遇險訊號，貽誤「黃金七十二小時」。

《羣的智慧》一書曾提及影響決策的壞習慣：受制於最先聽聞資訊所制約「錨定效應」、傾向選擇既有選擇的「維持現狀」的陷阱及不喜歡承認犯錯的「沉沒成本」的陷阱；進而因羣體認知能力的多元性不足，而導致組織的偏差取樣及團體迷失。

檢討國搜中心進行大鵬航空空照機搜救時，即顯現囿於以往處理飛機失事既有作爲之團體迷失，及僵化於航管及戰管雷達訊號比對研判的錨定效應，與深陷於維持現狀及沉沒成本等決策陷阱現象。