重疾定義換擋期 險企爭放“擇優”理賠大招

距離重疾定義正式“辭舊迎新”尚存一段時日，在新舊產品交替的“換擋期”，不少消費者陷入了是搭舊款“末班車”還是靜待新品的兩難境地。不過，連日來部分險企放出的“擇優”大招，給遲疑不決的消費者送上了“定心丸”。

11月25日，北京商報記者梳理髮現，近日包括友邦人壽、中國人壽、平安人壽、恆大人壽等險企均根據重疾新規陸續針對性地推出了過渡期“擇優”理賠方案。業內人士認爲，重疾險“擇優”理賠方案可有效減少消費者理賠信息成本，對風險厭惡型消費者尤爲友好。那麼，在“擇優”理賠過程中，消費者該如何選擇？消費者在購買重疾險時還有哪些注意事項呢？

“擇優”方案爭相出爐

近期，多家保險公司針對重疾產品推出“擇優理賠”方案。這意味着，消費者在重疾理賠發生時，可以在符合原保險合同的“疾病定義規範（2007）”與“疾病定義規範（2020）”兩項行業疾病定義規範中進行選擇。

換句話說，“擇優”方案是在新版重疾險未問世前，給爲老版重疾險客戶提供兩種版本重疾險理賠方案中的優選條款進行理賠的服務模式。

以最先做出反應的友邦人壽爲例，其面向“全佑系列”客戶，對其於2020年11月9日（含）之後首次確診的重大疾病，在就該重大疾病申請理賠時，對保險合同所適用的疾病定義可基於該次理賠“取優”原則，在符合原保險合同的“疾病定義規範（2007）”與“疾病定義規範（2020）”兩項行業疾病定義規範中進行選擇。

與此類似的是，平安人壽針對2020年11月5日起理賠申請相關產品客戶推出擇優理賠方案：使用2007版標準定義的老產品，可以擇優選擇2007/2020標準定義中該疾病所對應的疾病定義作爲賠付依據。

此外，中國人壽、太保壽險、恆大人壽也陸續推出此類“擇優”理賠方案。各方案在理賠機制上大同小異，主要區別在於適用範圍方面，如中國人壽“優選”方案適用於2020年11月5日“2020版重疾規範”發佈後，首次確診保險條款中列明的重大疾病的客戶。而平安人壽則適用於重大疾病保險理賠申請日期在2020年11月5日（“2020版標準定義”頒佈之日）及以後。

在實際運行中，“擇優”理賠如何操作？對此，友邦人壽相關人士介紹，其擇優理賠流程爲，在處理全佑保單理賠時，會先行就該次理賠申請是否在新定義下的賠付額度較舊定義更優進行判斷，對於該次理賠新定義賠付額度大於舊定義賠付額度的情況，理賠環節會主動向客戶發出照會，詢問其是否確認按照新定義進行賠付，若客戶確認接受，則該次理賠按照新定義執行，若客戶不同意按照新定義賠付或在限定的照會回覆時間內未反饋，則該次理賠仍基於原合同的舊定義執行。

值得注意的是，這些公司的理賠擇優規則都只限定在疾病定義方面，並沒有提出輕症也適用，而是說“原保險合同其他任何約定均保持不變”。

新版舊版怎麼選

有保險分析人士指出，甲狀腺癌、雙耳失聰、惡性腫瘤、急性心肌梗塞等情況下在舊版重疾定義下理賠門檻更低；而重大器官移植或造血幹細胞移植術、冠狀動脈搭橋術、心臟瓣膜手術、嚴重阿爾茲海默症、嚴重運動神經元病和主動脈手術等高發疾病等則在新版條件下更寬鬆。

以甲狀腺癌爲例，在新版重疾定義中，甲狀腺癌將按輕重程度分級賠付，即TNM分期 I 期以上的情況，按重疾賠付。即買50萬元保額的重疾險，確診後理賠50萬元。而TNM分期 I 期或以下，則按輕症賠付，即買50萬元保額的重疾險，確診後拿到15萬元的賠款。但是舊版則只要確診甲狀腺癌，便會得到50萬元賠款。

此外，也有險企人士表示，若客戶申請病種爲冠狀動脈搭橋術，病情爲採用了微創“切開心包”手術，由於其不開胸未達到舊版重疾定義的“門檻”而符合新版定義，消費者選擇2020年新版方案理賠將更優。

“大多數人確實難以判斷新版和舊版孰優。”中國社會科學院保險與經濟發展研究中心副主任王向楠認爲，“擇優理賠”的設計，很適合風險偏好弱、損失厭惡強、保險知識少、信息成本高的人羣。他建議，險企可以告訴潛在客戶，與該客戶在年齡、性別、職業、婚姻家庭狀況等一個或多個方面相同（近）的已有客戶中，選擇新版和選擇舊版的比重。通過“從衆”心理讓潛在客戶減少選擇困難。

除了關注理賠之外，在購買保險時，消費者還有哪些注意事項？王向楠建議，消費者可先分析自身的疾病風險特點，基於自身發病率高的一種或幾種疾病，去選擇新版或舊版。如果消費者覺得自身很健康，選擇新版能更好地匹配保險保障與疾病帶來的影響。

擇優理賠意在“開門紅”

那麼，對消費者理賠大“放水”，保險公司會不會賠得很慘？

對此，上述分析人士指出，根據《健康保險管理辦法》23條規定，保險公司在健康保險產品條款中約定的疾病診斷標準應當符合通行的醫學診斷標準，並考慮到醫療技術條件發展的趨勢。健康保險合同生效後，被保險人根據通行的醫學診斷標準被確診疾病的，保險公司不得以該診斷標準與保險合同約定不符爲理由拒絕給付保險金。

“也就是說，無論是否出臺擇優方案，按照上述辦法，保險公司都該選擇通行的醫學診斷標準。與其‘秘而不宣’，不如‘廣而告之’，這樣不僅有利於保護消費者權益，還可促進保費規模。”該人士補充道。

清華大學五道口金融學院教授朱儁生也表示，取優方案是各家險企給予消費者權益保護的一個考慮。明年1月31日，舊定義下的重疾險必須停售，在過渡期內，購買重疾險理賠時候可以取優，在2007年版本和2020年版本中採取更寬鬆的定義來使用對消費者是有利的，但是其中不乏營銷因素存在。

“當下正值‘開門紅’之際，各家險企競爭壓力比較大。而從這樣一個取優方案來看，也是有利於促進在這個特定的過渡期之內重疾險的銷售。”朱儁生表示。